FAQ Blasenentzündung
Antworten auf alle Fragen rund um Blasenentzündung
Antibiotikum
Passende Antibiotika helfen gut, sind jedoch nicht immer notwendig.
Bei einer unkomplizierten Blasenentzündung liegt die Spontanheilungsrate laut Studien nach einer Woche bei 30 bis 50% . D.h. dass mindestens 1 Drittel aller akuten, unkomplizierten HWI von alleine, ohne antibiotische Behandlung, ausheilen.
Aus diesem Grund geht es bei der Therapie einer sogenannten unkomplizierten Blasenentzündung bei Nicht-Risikogruppen im Wesentlichen darum, die klinischen Symptome rascher zum Abklingen zu bringen (z.B. mit pflanzlichen Arzneimitteln und Schmerzmittel wie Ibuprofen).
Wann spricht man von einer unkomplizierten Blasenentzündung? Die größte Anzahl unkomplizierter Harnwegsinfektionen lässt sich bei nicht-schwangeren Frauen vor dem Beginn der Wechseljahre finden. Folgendes muss zutreffen:
- Keine Anomalien (weder anatomisch noch funktionell) im Harntrakt (z.B. Blasenentleerungsstörungen, Harnblasendivertikel, Harnsteine, Nierensteine, Nierenfunktionsstörungen, operative Veränderungen, etc.)
- Keine Störungen der Immunität (z.B. immunsuppressive Therapie, Chemotherapie, Entgleister/schlecht eingestellter Diabetes mellitus, Leberinsuffizienz, HIV, etc.)
- Untere Harnwegsinfektion: Symptome beschränken sich auf Harnröhre, Harnblase (Schmerzen beim Wasserlassen, Harndrang, häufiges Wasserlassen in kleinen Portionen, Schmerzen oberhalb des Schambeins) aber betreffen nicht die Nieren (also keine Symptome wie: Flankenschmerz, klopfschmerzhaftes Nierenlager, Fieber >38°C, Schüttelfrost, Übelkeit oder Erbrechen)
Eine ausschließlich symptomatische Behandlung mit pflanzlichen Arzneimitteln und/oder Schmerzmitteln kommt ebenfalls nur für Nicht-Risikogruppen in Frage.
Wer zählt zu den Risikogruppen?
Gehörst du zu einer dieser Patientengruppen, dann solltest du keine Behandlung in Eigenregie machen (=Selbstmedikation):
- Kinder
- Männer
- Schwangere
Fazit: Nur in unkomplizierten Fällen ist die Blasenentzündung ein Fall für die Selbstmedikation.
Meine Erfahrung: Im Netz findet man oft, dass es mehrere Wochen dauern kann, bis eine Blasenentzündung von alleine ausheilt.
Wenn sich bei mir die Symptome und der Urinteststreifen bei Selbstmedikation ohne AB nicht nach 3-5 Tagen merklich verändert haben, ist mir das
Antibiotikum letztendlich dann doch nicht erspart geblieben.
Mein Tipp bei ersten Anzeichen einer HWI: Geh in die Praxis, lass deinen Urin untersuchen und für eine Kultur+Antibiogramm einsenden.
Wenn du nach ein paar Tagen dennoch mit natürlichen Mitteln die Kurve kratzt, wunderbar!
Falls nicht, dann hast du zumindest ein Antibiogramm mit einer Liste der sensibeln Antibiotika für deinen Keim (deine Keime) zur Hand.
Noch vor wenigen Jahren war Antibiotikum die Standardtherapie bei Blasenentzündungen, auch bei unkomplizierten. Das kann ich aus eigener Erfahrung auch bestätigen.
Mittlerweile weiß man, dass der unkritische Einsatz von Antibiotika ein folgenschwerer Fehler ist - auch wenn die schnelle Beseitigung der Symptomlast bei der Antibiotikaeinnahme sehr verlockend ist.
Achtung Resistenzentwicklung: Wenn Antibiotika beliebig eingenommen und außerdem noch massenhaft in der Viehzucht eingesetzt werden, kommt es zunehmend zum Auftreten von Resistenzen. Infektionen mit (multi)resistenten Bakterien sind oft schwerwiegend und manchmal sogar unheilbar. In der EU sterben jährlich mehr als 30.000 Menschen an solch einer Infektion.
Achtung Mikrobiom: Ein weiterer Grund, weswegen der wiederholte Einsatz von Antibiotika hinterfragt werden soll, ist das Mikrobiom des Darms. Bakterien sind per se ja nicht schädlich, sondern sogar ein notwendiger Bestandteil eines gesunden Organismus. Der Dauereinsatz von Antibiotika kann der Darmflora ordentlich zusetzen und so an anderen Stellen zu gesundheitlichen Problemen führen.
Achtung Nebenwirkungen: Antibiotika haben meist mehr Nebenwirkungen als Phytopharmaka. Das reicht von den typischen Magen-Darm-Komplikationen bis hin zu dauerhaften Nebenwirkungen wie z.B. Nervenschäden bei Fluorchinolonen (Ciprofloxacin, Norfloxacin, etc.).
Die unterschätzte Gefahr - Eingebettete Blasenentzündung:
Aus meiner mitwirkenden Tätigkeit in diversen Beratungsgruppen weiß ich von vielen Frauen, bei denen die Blasenentzündung trotz aller möglichen Therapieversuche immer wiederkehrt
oder die Blase sogar dauerhaft entzündet ist, auch wenn eine Urinkultur keine Bakterien nachweisen kann.
Die Blasenentzündung hat sich sozusagen chronifiziert.
Die wahrscheinliche Ursache: Die Bakterien verstecken sich in den tieferen Schichten der Blasenschleimhaut und in Biofilmen, wo sie
von Antibiotika nicht angreifbar sind.
Und wie kommt es dazu? Je länger sich die Keime unbehandelt oder erfolglos behandelt in der Blase befinden,
umso besser können sie sich manifestieren und letztendlich einbetten.
Der daraus resultierende Teufelskreis: Mit der Erneuerung der Blasenschleimhaut kommen die "schlafenden" Bakterien immer wieder in die Blase,
dort lösen sie wieder eine Entzündung aus und vermehren sich
ohne Behandlung ungebremst. Ein Teil der neuen Bakterienlast bettet sich wieder in der Schleimhaut ein. Das Spiel geht von vorne los.
Warum erzähle ich dir das? Weil eine gezielte Therapie mit dem passenden Antibiotikum
(nämlich genau das, was bei deinem Keim sensibel ist => laut Urinkultur & Antibiogramm)
bevor sie sich einnisten und dich dann über Monate oder sogar Jahre mit schmerzhaften Entzündungen verfolgen.
keine schlechte Idee ist und dafür sorgt, dass die uropathogenen Keime noch "im Keim erstickt" werden,
Solche Fälle gelten bei uns in DACH sehr schnell als "austherapiert" und so manche verzweifelte Frauen stimmen sogar einer Entfernung der Blase zu.
Ein urologische Privatklinik in London (Professor Malone-Lee †)
hat glücklicherweise für solche Fälle einen Therapieplan.
Mehr zum Thema Eingebettete Blasenentzündung und dem Londoner Behandlungsprotokoll
unter Ist eine Blasenentzündung immer im Urin nachweisbar?
Hier findest du noch eine Übersicht über die Pros und Kontras:
| Pflanzliche Therapie (+ Schmerzmittel) | Antibiotikum |
|---|---|
| langsame Symptombeseitigung | schnellere Symptombeseitigung |
| leicht erhöhtes Risiko für Nierenbeckenentzündung | selten Nierenbeckenentzündung |
| Chronifizierung (Einbettung) möglich | Chronifizierung (Einbettung) selten |
| keine Schädigung des Mikrobioms | mögliche Schädigung des Mikrobioms |
| wenige Nebenwirkungen | teilweise schwere Nebenwirkungen |
| keine Resistenzbildung | mögliche Resistenzbildung |
Als kleine Einstimmung zum Thema Antibiotikum empfehle ich dir, das hier vorab noch zu lesen:
Was sind die Vorteile und Nachteile einer Behandlung mit Antibiotika?
Angesichts der Tatsachen, dass bis zu zwei Drittel der unkomplizierten Blasenentzündungen auch ohne Antibiotika spontan ausheilen und die weltweite Resistenzbildung von Bakterien zum fundamentalen Problem werden kann, sollten bei einer unkomplizierten Blasenentzündung erstmal alle nichtantibiotischen Versuche ernt genommen werden.
ABER - Es gibt eine Art Checkliste, die dir die Entscheidung "Antibiotikum - Ja oder Nein?" erleichtern wird. Je mehr der folgenden Fragen du mit JA beantworten kannst, umso wichtiger könnte es sein, dass Antibiotika bei dir zum Einsatz kommen:
- Gehörst du zu einer Risikogruppe (Kind, Mann, Schwangere)?
- Bist du in den Wechseljahren?
- Leidest du an wiederkehrenden Harnwegsinfekten (mehr als 3 HWI im Jahr oder mehr als 2 HWI im Halbjahr)?
- Leidest du an Begleiterkrankungen wie: Funktionelle oder anatomische Störungen im Harntrakt, Diabetes mellitus, Nierenfunktionsstörungen, Immunschwäche?
- Hast du Symptome, die auf eine Nierenbeteiligung hindeuten? Wie z.B. Flankenschmerz, klopfschmerzhaftes Nierenlager, Fieber >38°C, Schüttelfrost, Übelkeit oder Erbrechen.
- Haben sich die Beschwerden nach 3-5 Tagen noch immer nicht gebessert?
- Zeigen die Testfelder auf einem Urinteststreifen erhöhte Urinwerte für Leukozyten und/oder Nitrit und/oder Blut?
- Ist eine Untersuchung der Blase oder der ableitenden Harnwege geplant (diese wird nämlich im Regelfall bei einer akuten Infektion nicht durchgeführt)?
Partizipative Entscheidungsfundung: Welche Behandlung am besten geeignet ist, solltest du immer gemeinsam mit deinem Arzt/Ärztin besprechen und entscheiden.
Mein Tipp - oder besser gesagt - mein Befehl 🙂 an dich:
Im Netz findet man oft, dass es mehrere Wochen dauern kann, bis eine Blasenentzündung von alleine ausheilt. Wenn sich bei mir die Symptome und der Urinteststreifen bei Selbstmedikation ohne AB nach 3-5 Tagen nicht merklich verändert haben, ist mir das Antibiotikum letztendlich nicht erspart geblieben - auch wenn ich mehrere Wochen lang "herumgedoktert" habe.
Der Befehl lautet deswegen - und ja, auch ich muss mich da am Riemen reißen: 🙄
Vermutest du einen Harnwegsinfekt, geh in die Praxis, lass deinen Urin (im Idealfall Morgenurin) untersuchen und bestehe darauf, dass die Urinprobe unbedingt für eine Urinkultur mit Antibiogramm
in ein Labor eingesendet wird.
Sind deine Beschwerden heftig und du weißt nicht, ob du es bis zum Ergbnis der Kultur durchhältst?
Dann lass dir vom Arzt/Ärztin gleich noch ein Notfall-AB mitgeben (fällt unter "kalkulierte Therapie" - es ist ein AB, welches z.B. schon einmal bei einem HWI bei dir gewirkt hat, oder generell
ein breites Wirkspektrum hat und bei HWI laut Leitlinie empfohlen wird). Das Notfall-AB nimmt du wirklich nur dann, wenn du bis zum Vorliegen der sensiblen Antibiotika laut Antibiogramm
nicht durchhältst. (Info: Das Antibiogramm dauert meist 2 - 4 Tage, weil die Bakterien auf einem Nährboden erst kultiviert werden und dann eine Resistenzprüfung für eine Vielzahl von AB pro
gewachsenem Keim erfolgen muss).
Im Idealfall nimmst du nämlich auch bei einer unkomplizierten Blasenentzündung bei Bedarf ein Antibiotikum, das laut Antibiogramm sensibel auf deinen Keim ist. Wenn es mehrere zur Auswahl gibt, dann den Wirkstoff, der für dich am besten verträglich ist (keine Kontraindikationen wie z.B. Allergien, Begleiterkrankungen, etc.) und die wenigsten Nebenwirkungen & Kollateralschäden hat (Ein Beispiel dazu: je mehr Breitband, desto mehr Bakterienarten werden vernichtet, auch dort, wo man die Bakterien braucht, wie z.B. im Darm).
Eine Übersichtstabelle der empfohlenen ABs bei unkomplizierter Zystitis (inkl. Beurteilung von Nebenwirkungen, Kollateralschäden, etc.) findest du hier: S3-Leitlinie: Unkomplizierte Harnwegsinfektionen
Du fragst dich bestimmt - Warum soll ich so einen Aufwand treiben?
Wenn du nach ein paar Tagen mit natürlichen Mitteln die Kurve kratzt, wunderbar!
Du musst keines der ABs nehmen.
Aber falls sich die Infektion nicht bessert oder sogar verschlimmert, dann hast du zumindest ein für deinen Keim (deine Keime) sensibles Antibiotika zur Hand
- auch am Wochenende oder Feiertag.
Im Fall der Fälle erspart dir dieses Prozedere viel Leid und schützt dich auch vor einer eingebetteten Blasenentzündung.
Es gibt eine Reihe an Antibiotika, die bei Harnwegsinfekten eingesetzt werden. Die medizinische S3-Leitlinie spricht dazu auch ganz klare Empfehlungen aus.
Blasenentzündungen (und in Folge auch Nierenbeckenentzündungen) werden von verschiedenen Erregern ausgelöst. Daher eines vorweg: Nicht jedes Antibiotikum wirkt bei jedem Keim. Das ist auch der Grund, warum du deinen behandelnden Arzt/Ärtztin immer zu einer Urinkultur + Antibiogramm zur Bestimmung des Keims und der sensiblen Antibiotika drängen sollst, wenn du mit Symptomen einer Blasenentzündung in die Praxis kommst.
Du fragst dich bestimmt: Wenn die Kenntnis des Keims so essentiell für die Behandlung ist, warum um Himmels Willen möchte dich das medizinische Personal nicht von Anfang an dazu motivieren? => Weil es die Leitlinie nicht vorsieht und weil es kostspielig ist. Stattdessen wird eine sogenannte "kalkulierte Therapie" mit einem "Best Guess Antibiotikum" eingeleitet.
Das "Best Guess Antibiotikum" wird in der Regel nach diesen Kriterien ausgesucht:
- Risiko: Zu welcher Patientengruppe gehörst du? Bist du schwanger? Hast du bereits Symptome einer Nierenbeteiligung?
- Sensibilität: Welche Antibiotika sind in deiner Region schon oft resistent?
- Erregerspektrum: Gegen welche (vermuteten) Keime soll das Antibiotikum wirken?
- Effektivität: Wieviel % der Erreger werden bei einer Standarddosis der Substanz vernichtet?
- Nebenwirkungen: Welche unerwünschten Nebenwirkungen kann es auf Grund deiner medizinischen Vorgeschichte geben (bekannte Allergie, Nierenfunktionsstörungen, Lebererkrankungen, etc.)
- Resistenzlage: Besteht das Risiko von Kollateralschäden (Resistenzen bei dir oder der Allgemeinheit)?
- Antibiotic Stewardship: Rationaler und verantwortungsvoller Einsatz von Antibiotika => für einen unkomplizierten Infekt soll kein Reserve-Antibiotikum eingesetzt werden
Unter Einhaltung der obigen Kriterien sollten folgende Antibiotikagruppen für eine rein "kalkulierte Therapie" nicht zum Einsatz kommen:
- Fluorchinolonen (alle in -floxacin endenden AB): Schwere Nebenwirkungen möglich, Kollateralschäden durch Bildung multiresistenter Erreger
- Cephalosporinen (alle mit Cef-/Ceph- beginnenden AB): Kollateralschäden durch Bildung multiresistenter Erreger
- Fosfomycin (z.B. Monuril®): Intravenös angewendet gilt es als Reserveantibiotikum , deshalb ist auch eine orale Einnahme nicht die erste Wahl (auch wenn es ein gut wirksames AB ist und die Leitlinie es als bevorzugt einstuft)
- Trimethoprim (z.B. InfectoTrimet®), Trimethoprim + Sulfamethoxazol (Cotrimoxazol): Wenn die regionale Resistenzsituation von Escherichia coli > 20 Prozent liegt
Was bleibt somit übrig, wenn man den Keim nicht kennt und nach einem Antibiotikum zur Behandlung einer unkomplizierten Zystitis sucht, das bestmöglich wirkt - effektiv, wenig Nebenwirkungen, wenig Kollateralschäden?
- Nitrofurantoin: Furadantin®, Nifuretten®, Nifurantin®, Uro-Tablinen® => sehr breites Wirkspektrum mit Ausnahmen: Proteus mirabilis und Pseudomonas aeruginosa sind natürlich resistent gegen Nitro (!)
- Nitroxolin: Nitroxolin forte, Nilox®
- Pivmecillinam: X-Systo® (Deutschland), Selexid® (Österreich) => darf auch in der Schwangerschaft und Stillzeit eingesetzt werden
- Trimethoprim / Cotrimoxazol: InfectoTrimet® / Cotrim, Bactrim®, Eusaprim®, Kepinol® => In bestimmten Regionen sind aber leider relativ viele Erreger gegen dieses Antibiotikum bereits resistent
Meine Erfahrungen: Obwohl es all diese Empfehlungen zur Antibiotika-Gabe gibt, gehen noch immer viel zu viele Leidensgenossinnen nach dem Praxisbesuch so nach Hause:
- Ohne veranlasste Urinkultur (keine Keimbestimmung und keine Sensitivitätsanalyse von Antibiotika)
- Fluorchinolon-Antibiotikum oder Einmaldosis Fosfomycin
Mein wirklich ernst gemeinter Tipp:
- Sei lästig! Lass dich nicht abspeisen, verlange eine Urinkultur mit Antibiogramm!
- Keine -floxacin Antibiotika! Akzeptiere ein Fluorchinolon-Antibiotikum nur dann, wenn keine andere Wahl bleibt (laut Antibiogramm).
- Einmaldosis mit Notfallsdosis: Lass dir eine zweite Einmaldosis mitgeben, falls die Symptome 3 Tage nach Einnahme der Einmaldosis noch nicht merklich weniger sind
Hier findest du noch eine Übersichtstabelle zur empfohlenen empirischen Antibiotika-Kurzzeittherapie der unkomplizierten Zystitis bei Frauen in der Prämenopause: S3-Leitlinie: Unkomplizierte Harnwegsinfektionen
Hier noch ein guter Artikel zum Thema (KBV in Kooperation mit der ARZNEIMITTELKOMISSION DER DEUTSCHEN ÄRZTESCHAFT): Rationale Antibiotikatherapie bei unkomplizierten Harnwegsinfektionen
Das beste Antibiotikum ist immer das, was genau bei deinem Keim sensibel ist.
Um zu erfahren, welches AB bei deinen Bakterien sensibel ist, braucht es folgendes:
Urinkultur + Antibiogramm
Wie kommt man also zu einem Antibiogramm?
Eine möglichst frische Urinprobe wird dazu in einem Labor ausgewertet. Erst wird versucht auf einem Nährboden etwaige Bakterien anzuzüchten. Sind Bakterien gewachsen, werden die verschiedenen Bakterienstämme isoliert und dann auf alle bei HWI gängigen Antibiotika getestet.
- Antibiotika, welche die Bakterien erfolgreich abtöten (oder die Vermehrung unterbinden), werden mit S für Sensibel gekennzeichnet.
- Antibiotika, welche bei den Bakterien nicht wirken, werden mit R für Resistent gekennzeichnet.
- Antibiotika, welche die Bakterien bei erhöhter Dosierung oder konzentrierter Anreicherung am Infektionsort abtöten, werden mit I für Intermediär Sensibel gekennzeichnet.
Wie kommt die Probe ins Labor?
Entweder über deinen Hausarzt/Hausärztin, deinen Facharzt/Fachärztin (GynäkologIn, UrologIn), den Notdienst.
Oder du gibt die Probe als Privatzahler direkt in einem Labor zur Analyse ab.
Was ist daran so schwierig?
Dass man sehr oft abgewimmelt wird, weil eine Urinkultur mit Antibiogramm eine kostspielige Sache ist und diese laut medizinischer Leitlinie bei unkomplizierten Infekten nicht vorgesehen ist.
Stattdessen bekommt man ein Antibiotikum zur sogenannten "kalkulierten" Therapie. Mit einer Wirksubstanz, welche die lokale Resistenzlage (sofern diese bekannt ist) berücksichtigt und mit hoher (aber
immer geschätzter) Wahrscheinlichkeit sensibel auf den noch unbekannten Keim ist.
Ich kenne zahlreiche Frauen, bei denen selbst nach mehreren aufeinanderfolgenden Blasenentzündungen nie eine Urinkultur veranlasst wurde.
Es werden einfach immer wieder Antibiotika (dasselbe oder der Reihe nach durchprobiert) verordnet.
Wenn sich die Entzündung aber einmal chronifiziert hat und die Keime durch zu kurze oder
erfolglose Antibiosen resistent sind, dann wird die Aussicht auf Heilung immer schlechter.
Was solltest du deshalb immer tun?
- Nimm kein Antibiotikum, das du zu Hause herumliegen hast. Eine Urinkultur kann außerdem frühestens 3-5 Tage nach der letzten Antibiotikaeinnahme angelegt werden.
- Geh in die Praxis zur Abgabe einer Urinprobe.
- Sag deinem behandelden Arzt/Ärztin, dass du unbedingt eine Urinkultur mit Antibiogramm möchtest.
- Will dich die Sprechstundenhilfe schon abwimmeln, dann sag klar und deutlich, dass du unbedingt eine Urinkultur mit Antibiogramm möchtest.
- Lass dir vom Arzt/Ärztin für den Notfall ein klassiches HWI Antibiotikum mit nach Hause geben.
- KEIN Fluorchinolon!: Frag nach einem anderen AB, wenn es mit -floxacin endet.
- ACHTUNG Einmaldosis!: Frag nach einer zweiten Packung, wenn es eine Einmaldosis Fosfomycin (z.B. Monuril®) ist. Die einmalige Einnahme reicht oft nicht aus. Wenn das Antibiogramm 3 Tage nach der Einmaldosis nicht da ist (und du somit nicht weißt, ob Fosfomycin eigentlich sensibel bei deinem Keim ist) und es dir nicht merklich besser geht, kann eine weitere Einmaldosis Fosfomycin helfen.
- Hast du nach 2 Tagen noch keinen Rückruf aus der Praxis, dann ruf dort an und frag nach.
- Wenn der Befund (= Antibiogramm) da ist und du noch immer merklich Symptome hast, dann suchst du gemeinsam mit deinem Arzt aus der Liste der sensiblen Antibiotika ein passendes aus (verträglich mit den wenigsten Nebenwirkungen, besser für 7-10 Tage als eine leitliniengetreue Kurzzeittherapie von 3 Tagen), siehe Welche Antibiotika nimmt man bei akuter Blasenentzündung?
- Hast du mit dem Antibiotikum einmal begonnen, dann nimm es zu Ende und brich keinesfalls ab.
Nein! Und das hat vielerlei Gründe:
- Erregerspektrum: Nicht jedes Antibiotikum wirkt bei jedem Keim. Manche Antibiotika sind natürlich resistent, d.h. sie können dem Bakterienstamm naturgemäß nichts anhaben. Zum Beispiel sind Proteus mirabilis und Pseudomonas aeruginosa natürlich resistent gegen Nitrofurantoin.
- Individuelles Risiko: Bestehende Allergien, Unverträglichkeiten, Interaktionen mit Medikamenten oder Kontraindikationen (z.B. bei Schwangerschaft).
- Empfindlichkeit: Wieviel Prozent der Erreger des Bakterienstamms sind empflindlich auf das AB, wieviele sind bereits resitent?
- Eradikationsrate: Wieviel Prozent der Erreger werden bei einer Standarddosis des ABs abgetötet - also wie effektiv ist die Substanz?
- Kollateralschäden: Wie hoch ist das Risiko der Entstehung multiresistenter Erreger oder einer Clostridium-difficile-assoziierten Colitis?
- UAW - Unerwünschte Arzneimittelwirkungen: unerwünschte Arzneimittelwirkungen am Magen-Darm-Trakt , aber auch schwere Nebenwirkungen, siehe Welche Antibiotika haben schwerwiegende Nebenwirkungen?
- Risiko multiresistenter Erreger: Das persönliche Risiko, eine Infektion mit einem multiresistenten Erreger zu haben, spielt ebenfalls eine Rolle. Das Risiko ist erhöht, wenn man bereits erfolglos mit der Substanz behandelt wurde, oder wenn man in einem Land mit einer bekanntlich hohen Resistenzrate war (z.B. in Indien, Spanien, Israel, Mexiko herrscht eine hohe Resistenzrate bei Trimethoprim).
- Antibiotic Stewardship: Rationaler und verantwortungsvoller Einsatz von Antibiotika => für einen unkomplizierten Infekt soll kein Reserve-Antibiotikum eingesetzt werden!
Lies dir außerdem am besten noch die Antworten auf:
Welches ist das beste Antibiotikum bei Blasenentzündung?
Welche Antibiotika nimmt man bei akuter Blasenentzündung?
Wenn du noch mehr Interesse an Bascis, Do's & Dont's bei der Auswahl von Antibiotika hast, kann ich dir die Präsentation "Das 1x1 der ANTIBIOTIKATHERAPIE" vom LKH Universitätsklinikum Graz empfehlen.
Alle Substanzen, die Bakterien bekämpfen gelten als Antibiotika (AB) oder Antibakterielle Chemotherapeutika. Antibiotika sind ursprünglich von Mikroorganismen synthetisiert, z.B. Penicilline, Cephalosporine, Aminoglykoside. Antibakterielle Chemotherapeutika werdem chemisch (=von Menschenhand) synthetisiert, z.B. Sulfonamide, Metronidazol, Chinolone. Im erweiterten Sinn spricht man aber eigentlich immer von Antibiotika (AB).
Es gibt mittlerweile 160 Wirkstoffe (vielfach chemisch abgewandelt und nicht mehr aus Naturstoffen wie Pilzen), die antibiotisch wirken.
Antibiotika wirken immer nur auf die Erreger der Krankheit, nicht gegen die Entzündung (Krankheit) selbst. Die Entzündung selbst heilt aber in Folge ab, weil keine Erreger mehr vorhanden sind, die entzündliche Reaktionen im Gewebe auslösen.
Je nach antibakterieller Wirksamkeit lässt sich ein Antibiotikum in eine der zwei Gruppen einteilen:
- Bakterizid: Diese Antibiotika hemmen das Wachstum und töten Bakterien ab (Penicilline, Cephalosporine, Carbapeneme, Fluorchinolone, Aminoglykoside, Glykopeptide, Metronidazol, Fosfomycin).
- Bakteriostatisch: Diese Antibiotika hemmen die Vermehrung der Bakterien. Ruhende Keime können damit aber nicht abgetötet werden (Makrolide, Tetracycline wie Doxycyclin, Clindamycin, Linezolid, Nitrofurantoin).
Die AB lassen sich auch nach Wirkmechanismus einteilen:
- Hemmung der Zellwandsynthese: Beta-Laktam-Antibiotika (Penicilline, Cephalosporine, Monobactame, Carbapeneme), Glykopeptid-Antibiotika (Vancomycin, Teicoplanin, Telavancin, Dalbavancin), Fosfomycin
- Nukleinsäurestoffwechsel (Interferenz mit der bakteriellen DNA bzw. RNA): Fluorchinolone/Chinolone (Norfloxacin: erreicht nur im Harn ausreichende Spiegel, Ofloxacin, Ciprofloxacin, Levofloxacin, Moxifloxacin), Nitroimidazol-Derivate (Metronidazol, Nitrofurantoin), Rifampicin
- Hemmung der bakteriellen Proteinbiosynthese: Makrolide (Roxithromycin, Clarithromycin, Azithromycin), Tetrazykline (Doxycyclin), Aminoglykoside (Gentamicin, Amikacin), etc.
- Interferenz mit der Tetrahydrofolsäure-Synthese: Sulfonamide, Trimethoprim => in Kombination als Cotrimoxazol (Sulfamethoxazol + Trimethoprim)
Neben der antibakteriellen Aktivität ist das Wirkspektrum der Substanz entscheidend:
- Schmalspektrum-Antibiotika: Diese Antibiotika wirken z.B. nur auf wenige grampositive oder auf nur wenige gramnegative Erreger.
- Breitspektrum-Antibiotika:
Diese Antibiotika bekämpfen mit ihrem Wirkmechanismus mehr als einen Erreger und erfassen damit ein "breites Spektrum" an Bakterien.
Dazu zählen
- Aminopenicilline
- Cephalosporine
- Fluorchinolone
- Carbapeneme
Wenn du noch mehr Details zu den einzelnen Substanzen wissen möchtest, kann ich dir folgende Seite empfehlen: "Antibiotika Übersicht" von AMBOSS
Das Problem mit den Resistenzen
Mit mehreren Mechanismen gelingt es Bakterien immer wieder, Antibiotika zu überlisten um ihr Überleben zu sichern (sie produzieren z.B. Enzyme, die Antibiotika unwirksam machen oder verändern Stoffwechselwege, die Antibiotika sonst blockieren, etc.).
Mit Hilfe dieser Mechanismen werden ganze Bakterienstämme gegen Antibiotika unempfindlich (resistent). Dies geschieht umso leichter, je häufiger Bakterien mit Antibiotika in Kontakt kommen (also mit jeder Einnahme steigt das Risiko). Bakterien können sogar ihre Resistenzmechanismen von einer Bakterienart auf die andere übertragen. So entstehen multiresistente Stämme, die gegen mehrere Antibiotika gleichzeitig unempfindlich sind.
Nicht jedes Antibiotikum bekämpft alle Bakterien gleich gut. Einige Wirkstoffe töten nur wenige Bakterienarten ab (Schmalspektrum-Antibiotika), andere wirken gegen eine Vielzahl verschiedener Bakterien gleichzeitig (Breitspektrum-Antibiotika oder Breitbandantibiotika). Wenn möglich, sollten Schmalspektrum-Antibiotika angewendet werden, da so weniger Resistenzen entstehen und weniger unerwünschte Wirkungen auftreten. Dafür muss jedoch der Keim (die Keime) anhand einer Bakterienkultur bestimmt werden. Das "beste Antibiotikum" kann wirklich erst dann ausgewählt werden, wenn die ermittelten Bakterien einer Resistenzbestimmung (Antibiogramm) unterzogen werden.
Bei schweren Infektionen oder dem Risiko für einen ungünstigen Krankheitsverlauf, kann es aber trotzdem sinnvoll sein, sofort nach der Anforderung einer Bakterienkultur zunächst ein Breitspektrum-Antibiotikum einzusetzen, das erfahrungsgemäß gut wirkt => empirische/kalkulierte Therapie. Sobald nach ein paar Tagen das Ergebnis des Antibiogramms vorliegt, kann dann auf ein geeignetes Schmalspektrum-Antibiotikum gewechselt werden.
Die S3 Leitlinie spricht ganz klare Empfehlungen zur Auswahl, Dosierung und Therapiedauer aus.
Befolgt man die Ratschläge der Leitlinie, soll insbesondere für Frauen in der Prämenopause die kalkulierte/empirische Kurzzeittherapie bevorzugt werden.
Die Kurzzeittherapie (3 bis 5 Tage) wird in der Leitlinie der konventionellen Therapieform (7 bis 10 Tage) aus folgenden Gründen vorgezogen:
- Bessere Patientenadhärenz (= Einhaltung der Therapie)
- Weniger UAW (UAW = unerwünschten Arzneimittelwirkungen)
- Weniger Resistenzentstehung: Geringerer Selektionsdruck für resistente Erreger der periurethralen, vaginalen und fäkalen Standortflora
So lange wie nötig, so kurz wie möglich!
Viele Jahre glaubte man, dass eine längere Antibiotikatherapie die Wahrscheinlichkeit einer Rückkehr der Infektion oder die Ausbildung von Resistenzen verringert.
Der noch immer weit verbreitete Glaube: "Die Packung aufbrauchen". Mittlerweile weiß man jedoch, dass so eine einfache Faustregel für die moderne Antibiotikatherapie nicht ausreicht.
Heute wissen wir nämlich: Je länger die Bakterien dem Selektionsdruck eines Antibiotikums ausgesetzt sind, desto wahrscheinlicher überleben überwiegend resistente, also gegen das Mittel unempfindliche Erreger.
Immer mehr Studien kommen zu dem Ergebnis, dass bei verschiedenen Infektionen kürzere Antibiotikatherapien einer längeren Therapie gleichwertig oder sogar überlegen sind. Eine kürzere Antibiotikatherapie hat nicht nur den Vorteil von weniger Resistenzentstehung – sie geht auch mit weniger Nebenwirkungen einher.
Noch etwas sollte uns bewusst sein: Eine Unterdosierung führt zu Therapieversagen . Die Dosierungsempfehlungen in der Packungsbeilage folgen meist einem Schema F. Zum Beispiel wird einer 56 kg schweren, 1,50 m großen Frau dieselbe Dosis empfohlen wie einem 1,90 großen, 90 kg schweren Mann.
In Zukunft muss für Antibiotika die Regel gelten:
"Die Einnahme sollte so kurz wie möglich, aber so lange wie nötig erfolgen".
Die Umsetzung dieses neuen Credos ist leider nicht ganz so trivial:
- Wie lange ist "So lange wie nötig"?
- Und welche Dosis ist "So viel wie nötig"?
Das hängt von vielen Faktoren ab, und einen Königsweg gibt es nicht.
Therapiedauer
Wie lange ein Antibiotikum eingenommen werden muss, hängt unter anderem davon ab:
- Art der Erkrankung
- Schwere der Erkrankung
- Individueller Verlauf der Erkrankung
- Auslösender Bakterientyp
- Wirksubstanz des Antibiotikums. (Abweichende Anwendungsdauer: Nitrofurantoin 5-7 Tage, Trimethoprim 5-7)
Dosierung
Entsprechend den Empfehlungen des EUCAST (European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing) gibt es genug Leitfäden zur Dosierung für Erwachsene im klinischen Alltag (jeweils Standarddosierung und hohe Dosierung pro Tag).
Welche Dosis von einem Antibiotikum eingenommen werden muss, hängt aber von einigen anderen Faktoren ab, wie zum Beispiel
- Körpergewicht: ungewöhnlich hohes oder niedriges Körpergewicht
- Körperbeschaffenheit: Verhältnis von Fett zu Muskelmasse - Fettgewebe beeinflusst die Wirkung eines Mittels
- Organgesundheit: Abbau von Wirkstoffen durch Leber und Nieren
Die große Gefahr: Unterdosierung über einen längeren Zeitraum
Die meisten Krankheitserreger werden gegenüber Antibiotika unempfindlich, weil die Dosierung nicht hoch genug ist, um im ersten Schritt möglichst viele/alle Keime auszumerzen.
Manche Antibiotika entwickeln sehr schnell Resistenzen - Aminopenicilline, Cephalosporine und Makrolide. Dabei spielen wahrscheinlich niedrige Wirkstoffspiegel über einen längeren Zeitraum bei der Resistenzbildung eine wesentliche Rolle.
Zum Beispiel ist die Wirksubstanz von dem Makrolid-AB Azithromycin nach Therapieende noch lange im Plasma messbar. Die Konsequenz daraus: Bei der Hälfte der Patienten, die einmal Azithromycin bekommen hatten, fanden Wissenschaftler Erythromycin-resistente Streptococci pneumoniae.
Fazit: Ein paar Basics
Ich bin der Überzeugung, dass es wirklich herausfordernd ist, die bestmögliche Antibiotikatherapie zu wählen. Dafür braucht es
- Individuelles Herangehen
- Umfassende Kenntnisse zur optimalen Therapie bei den verschiedenen Krankheitsbildern
- Genauere Verfolgung des jeweiligen Krankheitsverlaufes
Also quasi eine ärtzliche Koryphäe mit ganz viel Zeit für PatientInnen.
Und obwohl ich weder Ärztin noch eine Koryphäe bin, möchte ich dir ein paar Gedanken mit auf den Weg geben, die ich mir nach meiner intensiver Recherche "hinter die Ohren geschrieben" habe.
- Erst Urinkultur+Antibiogramm anlegen, dann Antibiotikum!
- Hinweise für die Urinprobe für die Urinkultur: Erster Morgenharn, letzte Blasenentleerung soll mehr als 4 Stunden zurück liegen, vor jeglicher Antibiotikaeinnahme, sofort ins Labor (oder Lagerung bei 2-8°C)
- Gezielte Therapie ist immer besser! Eine Diagnostik mittels Urinkultur und Antibiogramm löst viele Fragenzeichen mit einem Schlag auf: Welche AB sind sensibel?
- Kalkulierte/Empirische Therapie: Fosfomycin-Trometamol, Nitrofurantoin, Pivmecillinam haben geringe Resistenzraten. Trimethoprim und Cotrimoxazol haben hohe Resistenzraten. Keine -floxacin Antibiotika (Fluorchinolone)! Mehr dazu unter Welches ist das beste Antibiotikum bei Blasenentzündung?
- Dosierung: ausreichend hoch (insbesondere bei Übergewicht). Nierenfunktion im Auge behalten: Gefahr der Unterdosierung bei Dosisanpassung wegen Niereninsuffizienz. Hier findest du eine Referenztabelle mit Standarddosierung und Hohe Dosierung: Resistenztestung und Antibiotika-Dosierung
- Therapiedauer: ein schwieriges Thema ... zu lange fördert Resistenzen, zu kurz eliminiert womöglich nicht alle Erreger und fördert z.B. wiederkehrende Blasenentzündungen.
- Therapiefrequenz: Die Erreger-Empfindlichkeit sinkt, wenn der Antibiotika-Gebrauch steigt. D.h. umso öfter du ein Antibiotikum zu dir nimmst, umso höher ist das Risiko der Entstehung von (multi)resistenten Erregern.
Als Mischinfektion bezeichnet man die gleichzeitige Infektion mit 2 oder mehreren Keimen.
In einem Antibiogramm wird im Regelfall eine Sensibilitätsprüfung für alle in der Urinkultur gefundenen Keime durchgeführt. Hier findest du ein Beispiel eines bakteriologischen Befundes einer Mischinfektion mit zwei Keimen.
Die Antibiotika, die bei allen gefundenen Keimen sensibel sind, gehören zur ersten Wahl. Gibt es kein Antibiotikum, das bei allen gefundenen Keimen wirkt, dann werden die Keime in der Regel nacheinander mit jeweils verschiedenenen, wirksamen Antibiotika behandelt - der problematischere Keim zuerst, unwichtigere oder weniger pathogene Erreger zuletzt.
Die Auswahl eines sensiblen Antibiotikums richtet sich immer nach der individuellen klinischen Konstellation eines Patienten und den einschlägigen Richtlinien und Therapieempfehlungen (Risiko, UAW=Unerwünschte Arzneimittelwirkungen, Kollateralschäden, etc.).
Mischkulturen aus gramnegativem (G-) Erregern können problematisch sein. Wenn bei der Urinkultur nur ein Nährboden verwendet (also MacConkey- ODER Blut-CNA-Agar) wird, dann kann es sein, dass die Mischung nicht erkannt wird. Im ungünstigsten Fall wird dann nur der unwichtigere oder weniger pathogene Erreger erkannt und folglich auch nur der behandelt.
Kontaminationen
Enthält die Urinprobe nur wenige Bakterien oder viele verschiedene Bakterienarten gleichzeitig, spricht dies für eine Verunreinigung (Kontamination durch die Haut- oder Schleimhautflora bei der Probengewinnung oder -verarbeitung).
Beispielsweise deutet das vereinzelte Auftauchen von grampositiven (G+) Erregern (z.B. Enterokokken) zusammen mit einer hohen Keimzahl eines gramnegativen (G-) Erregers (z.B. E. coli) auf eine Hautkontamination hin.
Sehr oft werden Enterokokken (z.B. Enterococcus faecalis) bei Mischinfektionen nachgewiesen. Ob Enterokokken bei Harnwegsinfektionen pathogen sind, ist jedoch unklar.
Um einer Kontamination vorzubeugen, sollte die Probe unbedingt richtig abgegeben werden. Mehr dazu unter Was ist Mittelstrahlurin? Eine weitere Möglichkeit um sicherzustellen, dass die Probe während der Entnahme nicht verunreinigt wird, ist die Harngewinnung mit einem Katheter direkt aus der Blase.
Eine schnelle Probenverarbeitung spielt ebenfalls eine wesentliche Rolle. Sofort ins Labor oder umgehend bei 2-8°C lagern - Bakterien vermehren sich bei Zimmertemperatur schnell und verfälschen somit das Ergebnis. An einem konkreten Beispiel wird deutlich, wie schnell die Keimzahl bis zur Übernahme steigen kann: Nach 42 min war die Keimzahl von Klebsiella pneumoniae bei 10^1, ca. 4 h nach der Entnahme war die Keimzahl bereits auf 10^3 angestiegen.
Warum macht man eine Urinkultur?
Ein Urintestreifen (also ein Schnelltest) ist eine gute Möglichkeit um herauszufinden, ob ein Harnwegsinfekt wahrscheinlich vorliegt. Erhöhte Leukozyten und/oder Erythrozyten deuten auf eine Entzündung hin, Nitrit deutet auf einen nitritbildenden Bakterienbefall hin (E. coli, Klebsiellen, Proteus Mirabilis).
Besteht der Verdacht auf eine Harnwegsinfektion, ist es immer vorteilhaft den auslösenden Keim (Bakterien, Pilze) zu bestimmen - und genau dazu wird eine Urinkultur in einem Labor durchgeführt.
Findet man in der Urinkultur Bakterien, wird in der Regel auch noch die Empfindlichkeit bzw. Resistenz gegenüber Antibiotika bestimmt - ein sogenanntes Antibiogramm. Im Ergebnis des Antibiogramms wird ersichtlich, welche Antibiotika bei den in der Urinkultur gefundenen Keimen eingesetzt werden kann.
Die idealen Ablauf vom Eintreten der Symptome bis zur Antibiotika-Gabe:
- Urinteststreifen => Verdacht auf Harnwegsinfekt
- Urinkultur => Nachweis von urpathogenen Erregern
- [Kalkulierte/Empirische Antibiose] => Auswahl eines wahrscheinlich passenden Antiobiotikums.
Mein Tipp: nur dann, wenn die Symptomlast des HWI nicht bis zum Ergebnis des Antibiogramms auszuhalten ist! - Antibiogramm => Bestimmung der sensiblen Antibiotika
- Gezielte Antibiose => Ergebnis des Antibiogramm liegt vor => Auswahl des am besten passenden, sensiblen Antiobiotikums laut Antibiogramm
Wie wird eine Urinkultur gemacht?
In einem Labor wird eine Urinprobe des Mittelstrahlurins (siehe Was ist Mittelstrahlurin?) auf ein Nährmedium gebracht, auf dem sich im Urin enthaltene Bakterien rasch vermehren.
Die Urinkultur wird dann 1 bis 2 Tage in einen Brutschrank mit 37 °C gelegt. Wenn Bakterien oder Pilze im Urin vorhanden sind, können diese zu Kolonien heranwachsen.
Die Bestimmung der Bakterienmenge, der Bakterienart, das Antibiogramm und damit das Ergebnis der Urinkultur liegen in der Regel nach 24–48 Stunden vor.
Die Auswertung kann aber manchmal auch mehrere Tage dauern, insbesondere wenn eine Mischinfektion mit mehreren Keimen vorliegt.
Wenn du noch mehr Interesse daran hast, wie eine Urinkultur gemacht und ausgewertet wird, kann ich dir folgenden Artikel auf "SpringerMedizin" empfehlen: Urologische Mikrobiologie
Gemessen wird die Erregerzahl in KBE (koloniebildende Einheiten). Eine Kolonie auf der Platte (=Nährboden) steht dabei für eine KBE im Urin. Es wird ausgezählt bzw. ab einer KBE von 100 wird geschätzt oder mit ausgezählten Referenz-Bildern verglichen. Gerundet wird immer auf die Zehnerstelle. Je nach aufgebrachtem Urinprobenvolumen auf der Platte wird dann hochgrechnet auf KBE/ml.
Allgemein gilt eine Keimzahl ab 10^5 KBE/ml (= 100.000 KBE/ml) als signifikant und damit als Indikator für eine Harnwegsinfektion. In folgenden Fällen können aber auch Keimzahlen von weniger als 10^3 (= 1.000 KBE/ml) ein eindeutiges Zeichen für eine klinisch signifikante HWI sein:
- Klare Symptome eines HWI und/oder Leukozyten oder Nitrit im Urin
- Nachweis antibakterieller Substanzen (positiver Hemmstofftest) im Urin
- Bei Erregern, die sich im Urin grundsätzlich nicht gut vermehren, z.B.Staphylococcus saprophyticus
- Zu kurzer Verweildauer des Urins in der Harnblase (Probengewinnung zu schnell nach der letzten Blasenentleerung)
- Bei erhöhter Urinausscheidung (zu viel Flüssigkeitsaufnahme, harntreibende Mittel, krankhaft erhöhte Urinausscheidung)
- Bei Nierenbeckenentzündung (Pyelonephritis), Nierenabszess
- Bei Urin von Kindern
- Bei Biofilmbildung => die meisten Bakterienzellen sind adhärent (wachsen auf der Oberfläche) und nur wenige schwimmen planktonisch im Urin
- Bei in der Blasenschleimhaut eingebetteten Bakterien => nur wenige schwimmen planktonisch im Urin
Eine BKK-Studie aus 2016 stellt fest: In 95 % der Fälle verordnen Mediziner Antibiotika, ohne vorab durch einen Abstrich/Urinkultur deren Wirksamkeit zu klären.
D.h. dass bei 95 von 100 Infekten ein Antibiotikum gegeben wird, ohne den auslösenden Keim zu kennen. Liest man sich die Kommentare zu dieser Studie, dann hängt dies wohl auch mit dem Budget-Zwang der Krankenkassen zusammen => Urinkultur + Antibiogramm sind kostspielig.
Empirische Antibiotika-Therapie
Bei einer unkomplizierten Blasenentzündung spricht die medizinische S3-Leitlinie klare Empfehlungen für die Auswahl eines Antibiotikums zur empirischen/kalkulierten Therapie aus.
Weitere Überlegungen, die einfließen:
- Welche Erreger sind wahrscheinlich?
- Herrscht eine besondere lokale Resistenzsituation?
- Handelt es sich um eine nosokomiale Infektion (ein Infekt, der im Laufe eines Krankenhausaufenthalts oder in einer Pflegeeinrichtung auftritt)? => Nosokomiale bakterielle Infekte werden mit besonderen Antibiotika behandelt, weil sie gegen die üblichen Wirkstoffe häufig resistent sind.
- Hat die PatientIn eine bekannte Besiedelung mit resistenten Erregern (MRSA, MRGNs)?
- Hatte die PatientIn bereits eine vorangegangene Antibiotikagabe? => Risikofaktor für resistente Erreger
- Drohen Interaktionen mit anderen Medikamenten, welche die PatientIn einnimmt?
- Wie schaut es mit der individuellen Verträglichkeit aus? => Allergien auf Antibiotika, etc.
Mehr dazu unter Welche Antibiotika nimmt man bei akuter Blasenentzündung?
Mein Tipp: Eine kalkulierte Antibiose schließt die Erregerbestimmung aber nicht aus! So kann der behandelnde Arzt/Ärtztin eine Urinprobe zur Labordiagnostik einsenden, bevor ein Antibiotikum (ohne den Keim zu kennen) verordnet wird. Eine umgehende Antibiose ist bei schweren Infekten, hoher Symptomlast oder bei Vermutung eines schweren Verlaufs oft notwendig. Wenn dann nach ein paar Tagen das Ergebnis des Antibiogramms vorliegt und "schwarz auf weiß" feststeht, welche Antibiotika sensibel sind, kann korrigiert werden => Wechsel auf ein Antibiotikum mit einer anderen Wirksubstanz.
Gezielte Antibiotika-Therapie
Im Idealfall wird aber nicht mit der "Schrotflinte", also breit gestreut und auf Verdacht, behandelt.
Noch bevor ein Antibiotikum zum Einsatz kommt, wird der auslösende Keim oder die auslösenden Keime mittels Urinkultur bestimmt, siehe Was ist eine Urinkultur?.
Im Anschluss werden die gefundenen Keime einer Sensibilitätsprüfung unterzogen. Im Ergebnis, dem Antibiogramm (Was ist ein Antibiogramm?), wird ersichtlich, welche Antibiotika sensibel bzw. welche resistent sind. Manche Antibiotika sind wirksam, aber nur bei erhöhter Dosis (=intermediär).
Die Auswahl eines sensiblen Antibiotikums richtet sich noch nach zahlreichen weiteren Kriterien, wie z.B. der individuellen Situation des Patienten, den unerwünschten Arzneimittelwirkungen, Kollateralschäden, Risiken, etc.
Mit einem Antibiogramm wird in einem mikrobiologischen Labor ausgetestet, welche Antibitika bei dem zuvor in der Urinkultur gefundenen Keim(en) wirksam sind.
Warum macht man ein Antibiogramm?
Das Antibiogramm ist hilfreich, da kein Antibiotikum gegen alle möglichen Krankheitserreger wirksam ist. Nicht nur, weil nicht jedes Antibiotikum bei jedem Erreger wirkt (natürliche Resistenzen), sondern auch und gerade in Zeiten zunehmender Multiresistenzen ist ein sorgsamer Umgang mit antibiotischer Therapie so wichtig wie noch nie.
Leider ist die gelebte Praxis aber oft so: Ein Antibiotikum nach dem anderen wird verordnet, bis eines gefunden wurde, das wirkt. Dieser unkritische Umgang mit Antibiotika schadet unnötig dem Mikrobiom und fördert resistente Keime.
Wie wird ein Antibiogramm gemacht?
Der Startpunkt für das Antibiogramm ist ein nachgewiesener Erreger. Im Falle der Blasenentzündung wurden der Keim oder die Keime zumeist in einer Urinkultur identifiziert.
Für die Durchführung des Antibiogramms gibt es zwei verschiedene Methoden:
- Agardiffusionstest
- Dilutionsverfahren
Beim Agardiffusionstest wird der auszutestende Erreger flächig auf einer Platte mit einem Nährboden ausgestrichen. Danach wird der Nährboden mit kreisförmigen Plättchen, die verschiedene Antibiotika in definierter Menge enthalten, belegt. Beim Bebrüten wachsen die Erreger an das Plättchen heran, so weit, bis eine zur Wachstumshemmung ausreichende Konzentration des Antibiotikums vorliegt, sodass ein sogenannter Hemmhof um das Plättchen herum entsteht. Für jedes Antibiotikum gibt es äußere und innere Soll-Hemmhofgrößen. Liegt der ermittelte Hemmhof
- außerhalb des äußeren Sollwertes, so ist der Erreger sensibel (S)
- innerhalb des inneren Sollwertes, so ist der Erreger resistent (R)
- zwischen der äußeren und inneren Sollwertgrenze, so wird der Erreger als intermediär (I) eingestuft
Je grösser der Hemmhof, desto empfindlicher ist der Erreger!
Beim Dilutionsverfahren wird noch genauer vorgegangen, indem die Minimale Hemm-Konzentration (MHK) für verschiedene Antibiotika
bei dem nachgewiesenen Erreger bestimmt wird.
Die MHK ist die kleinste Wirkstoffkonzentration einer antimikrobiellen Substanz (z.B. eines Antibiotikums), welche die Erregervermehrung in der Kultur noch verhindert.
In der Mikrodilutionsmethode wird in einer Mikrotiterplatte der Erreger mit einer definierte Menge eines Antibiotikums in einem flüssigen Nährmedium vermischt.
In einer Verdünnungsreihe werden Mischungen mit mit verschiedenen Konzentrationen des Antibiotikums durchgeführt (1, 2, 4, 8, 16, 32 mg/L).
Die Vermehrung des Mikroorganismus ist an einer Trübung des Nährmediums zu erkennen.
Die Mischung mit der niedrigsten Konzentration vom Antibiotikum, bei der die Flüssigkeit klar bleibt, liefert den MHK-Wert.
Je kleiner die MHK, desto empfindlicher ist der Erreger!
Wie wird ein Antibiogramm interpretiert?
Je nach Verfahren wird das Ergebnis pro getesteter antimikrobieller Wirksubstanz entweder Sensibel (S), Intermediär (I) und Resistent (R) sein, oder die Minimale Hemm-Konzentration (MHK) + Interpretation auf S-I-R sein.
S-I-R ist folgendermaßen zu interpretieren:
- S = Sensibel => hohe Wahrscheinlichkeit eines therapeutischen Erfolges bei Verwendung einer Standarddosierung
- I = S mit Dosierungsempfehlung => hohe Wahrscheinlichkeit eines therapeutischen Erfolges bei erhöhter Exposition durch Verwendung eines angepassten Dosierungsregimes oder durch Konzentration am Infektionsort
- R = Resistent => hohe Wahrscheinlichkeit des Therapieversagens
Die Dosierungstabellen zur Standarddosierung und Hohe Dosierung findest du beim Nationalen Antibiotika-Sensitivitätstest-Komitee (NAK) unter Resistenztestung und Antibiotika-Dosierung.
Zur Veranschaulichung habe ich hier ein Beispiel eines Antibiogramms bei einer Mischinfektion mit zwei Keimen.
Die Standarddosierung für Amoxicillin/Clavulansäure bei einer unkomplizierten HWI (Auszug aus der Referenztabelle des NAK): 3 x täglich 0,5 g Amoxicillin + 0,125 g Clavulansäure, oral.
Achtung: Die endgültige Auswahl des Antibiotikums basiert immer auf der individuellen klinischen Konstellation einer jeden PatientIn und den einschlägigen Richtlinien und Therapieempfehlungen.
Der Nachweis von 3 und mehr potentiell uropathogenen Bakterienstämmen ist am ehesten auf eine Kontamination zurückzuführen. In solchen Fällen werden keine Resistenzbestimmungen angefertigt und die Einsendung eines steril entnommenen Urins empfohlen.
Insbesondere bei Mittelstahlurin werden bei inkorrekter Entnahme häufig kontaminierende Keime nachgewiesen. Urin ist eine (nahezu) sterile Körperflüssigkeit. Da die vordere Harnröhre aber physiologisch mit Bakterien besiedelt ist, kann es zur Kontamination mit dieser Flora bei der Uringewinnung kommen. Zu den häufigsten Kontaminanten gehören:
- koagulasenegative Staphykokken (Ausnahme S. saprophyticus)
- vergrünende Streptokokken
- Enterokokken: häufig nach Antibiotikatherapie
- Coryneforme Bakterien
- Propionibakterien
- Lactobacillus sp.
- Candida (Pilze): häufig nach Antibiotikatherapie
Hinweise für eine Kontamination:
- wiederholt fehlende Leukozyturie (es können keine Leukozyten nachgewiesen werden)
- niedrige Keimzahlen
- Mischkulturen mit mehr als 2 Keimen (Ausnahmen: Katheterinfektionen, komplizierter HWI)
- Nachweis nicht uropathogener Keime
- Verschiedene Keime in nacheinander entnommenen Proben
Um dich in dieses Thema einlesen zu können, empfehle ich dir erstmal den Artikel: Woher weiß man, welches Antibiotikum wirkt?
Falle #1: Die Bakterien sind resistent => Das AB kann gar nicht wirken
Nachdem du den Artikel gelesen hast, wird eine Kernaussage hängen geblieben sein: Eine Antibiotikabehandlung ohne den auslösenden Keim zu kennen, birgt immer das Risiko, dass sie nicht erfolgreich ist.
- Der Keim kann natürlich resistent gegen das AB sein. Mykoplasmen haben z.B. keine Zellwand und sind daher resistent gegen β-Laktamantibiotika (alle Hemmer der Zellwandbiosynthese inklusive Fosfomycin).
- Der Keim kann gegen das AB bereits eine Resistenz entwickelt haben.
Der Lösungsansatz: Urinkultur + Antibiogramm. Es ist aus meiner Sicht unentbehrlich, dass von deinem Urin eine Kultur angelegt wird um den Keim / die Keime zu bestimmen - und das noch vor der ersten Antibiotikagabe. Im Antibiogramm wird genau ersichtlich, welche Antibiotika bei deinem Keim / bei deinen Keimen sensibel sind. Wie so ein Befund aussieht, kannst du dir hier ansehen: Beispiel eines bakteriologischen Befundes einer Mischinfektion mit zwei Keimen.
Falle #2: Zu niedrige Dosierung und/oder zu kurze Therapie
Die Symptome klingen etwas ab, aber die Blasenentzündung heilt nicht vollständig aus. Zu viele Erreger bleiben zurück (womöglich sogar nun mit mehr Resistenzmechanismen ausgestattet) und nach wenigen Tagen oder Wochen flammt die Entzündung wieder auf. Auch wenn die Kurzzeittherapie (Einmaldosis oder 3 Tage) so favorisiert wird - ich bin nicht unbedingt ein Fan davon. Noch weniger Fan bin ich von zu geringen Dosierungen, weil dies Resistenzen fördert - die Keime haben viel zu viel Spielraum um unter dem Selektionsdruck Resistenzen zu entwickeln.
Fazit: Besser mit einer zielgerichteten Kanone schießen, und die Schrotflinte wegpacken.
Der sehr gerne verordnete Klassiker bei Falle #2: Das Antibiotikum Fosfomycin als Einmaldosis (Monuril®). Fosfomycin ist ein guter Wirkstoff und obendrein ein Reserve-Antibiotikum, aber eine Einmaldosis ist oft nicht ausreichend um der Erregerlast Herr zu werden. Laut einer Studie im Vergleich mit Nitrofurantoin waren fast die Hälfte der Studienteilnehmer 28 Tage nach Therapieende nicht symptomfrei.
Der Lösungsansatz: Keine Einmaldosis (oder zumindest nach drei Tagen eine weitere Einmaldosis), Therapiedauer mind. 5 Tage, besser Höchstdosierung (wenn es die individuellen Umstände zulassen) als Unterdosierung.
Falle #3: Die Keime sind versteckt
Bakterien finden leider immer Mittel und Wege um sich vor einem Antibiotikaangriff zu schützen. Insbesondere bei Blasenentzündung gibt es zwei Arten, wie sich die Keime verstecken:
- Im Biofilm: Bakterienkolonien, die durch eine selbst erzeugte extrazelluläre polymere Matrix, den Biofilm, geschützt werden.
- Im Urothel (eingebettete Keime): Intrazelluläre bakterielle Gemeinschaften => Uropathogene Bakterien können auch in die Urothelzelle eindringen und dort eine biofilm-ähnliche Gemeinschaft bilden. Diese schützt die Bakterien vor dem Immunsystem, ist der Auslöser von rezidivierenden Harnwegsinfektionen und kann Beschwerden auslösen, obwohl die Standarddiagnostik eine Harnwegsinfektion nicht nachweisen kann.
Im Biofilm und Urothel überleben die Bakterien bis zu 1.500-fach höhere Antibiotikakonzentrationen.
Noch mehr zum Thema unter Ist eine Blasenentzündung immer im Urin nachweisbar?
Die Lösung dafür ist leider nicht einfach, und es gibt dazu verschiedene, mehr oder weniger erprobte Ansätze:
- Forskolin* zur Auflösung der intrazellulären Einnistung der Keime. Alternativ: Chitosan* agiert als Blasenwand-Exfoliant (löst die oberflächliche Schicht der Blasenzellen)
- Biofilmhemmer:
- Phytopharmaka: z.B. Kapuzinerkresse und Meerrettich (Angocin® Anti-Infekt N*), Arbutin (aus Bärentraubenblättern), Cumarine
- N-Acetyl L-Cysteine (NAC): antioxidativ, entzündungshemmend und mukolytisch (schleimlösend), zerstört und reduziert die Bildung von Biofilmen durch Bakterien und Pilze
- Lactoferrin: Das Enzym Lactoferrin nimmt den Bakterien den überlebenswichtigen Nährstoff Eisen und sorgt damit dafür, dass kein Biofilm gebildet wird (die Bakterien suchen immerzu nach Nährstoff). Lactoferrin ist ein körpereigenes Peptid, das z.B. in Tränenflüssigkeit, Speichel und Muttermilch vorkommt.
- Enzyme (z.B. Nattokinase, Serrapeptase): Interfase® Plus - Klaire Labs, Biofilm Defense® - Kirkman®
- Langzeitantibiose in Kombination mit dem Harnwegs-Desinfiziens Hiprex® (wie z.B. in der Privatklinik in der Harley Street 10 in London)
- Phagentherapie: Phagen sind Viren, die Bakterien angreifen und auflösen (auch in Biofilmen und auch schlafende Bakterien sog. Persister). In den Ländern des ehemaligen Ostblocks wird die Phagentherapie noch praktiziert. Phagen sind wirtsspezifisch, d.h. sie wirken gezielt auf eine Bakterienspezies.
Falle #4: Es ist etwas anderes
Wenn es keine typischen uropathogenen Bakterien sind, die dich besiedeln, dann können (Standard-)Antibiotika nur wenig ausrichten. Manchmal sind es auch seltene Erreger (sehr oft sexuell übertragene), die einen speziellen Nachweis (z.B. PCR, Mikroskopie) erfordern, wie z.B.
- Infektion mit sexuell übertragbaren Bakterien: Gonokokken, Chlamydien, Mykoplasmen, Ureaplasmen, Trichomonaden (Einzeller). Sehr oft verursachen sie Beschwerden in der Harnröhre => Urethritis (Harnröhrenentzündung).
- Infektion mit Pilzen: zumeist Candida spezies, aber auch Aspergillus => Nachweis durch mikroskopische Harnuntersuchung.
- Infektion mit Parasiten: Urogenitale Schistosomiasis (Bilharziose) => Mikroskopischer Nachweis von Schistosomen
- Infektion mit seltenen Erregern: nicht-tuberkulöse Mykobakterien, Anaerobiern (Peptococcus und Peptostreptococcus), Gardnerella vaginalis
- Infektion mit Viren: Das Herpes-simplex-Virus kann die Harnröhre infizieren, Schmerzen beim Wasserlassen verursachen und bei der Entleerung der Blase Probleme bereiten. . Ein BK-(Polyoma)-Virus-Infekt kann bei immunsupprimierten Patienten zu einer Blasenentzündung mit starker, sichtbarer Blutbeimengung zum Urin führen.
Nicht immer ist eine bakterielle Entzündung der Grund für Schmerzen, Brennen oder den ständigen Drang zum Wasserlassen.
- Obstruktionen: Harnblasensteine, Nierensteine, Harnröhrendivertikel, Tumore (Blasenkrebs).
- Endometriose: Schmerzhafte Erkrankung, bei der Gebärmutterschleimhaut (Endometrium) außerhalb der Gebärmutterhöhle vorkommt (z.B. am Eierstock oder der Harnblase).
- Vaginitis: Scheidenentzündung kann ähnliche Symptome wie Blasenentzündung herverrufen.
- Vulvovaginitis: Entzündung der weiblichen äußeren Genitale einschließlich der Scheide.
- Vulvodynie / Vestibulodynie: Jucken, Brennen, Stechen, Trockenheits- oder Wundgefühl, Schmerzen an den äußeren, weiblichen Geschlechtsorganen. Zum Teil sind auch Bereiche in der Scheide, Beckenboden oder Anus betroffen.
- Salpingitis: Entzündung des Eileiters (Tube).
- Reizblase / Overactive Bladder (OAB): Chronischer Reizzustand des unteren Harntrakts mit den gleichen Beschwerden wie bei einem Harnwegsinfekt (häufigerer und schmerzhafter Harndrang), jedoch ist der Urin unauffällig. Die Beschwerden sind nachts typischerweise geringer.
- Bestrahlung: Blasenentzündung nach einer Strahlentherapie.
- Mechanische oder chemische Reizung: Z.B durch durch Blasenkatheter, Medikamente (Schmerzmittel, Chemotherapie).
- Entleerungsstörungen: Mechanische Blasenentleerungsstörung (Abflusshindernisse im Harnweg, Harnröhrenverengung), neurogene Blasenentleerungsstörung (Schäden der Nervenbahnen im Gehirn oder im Rückenmark).
- Senkung der Beckenorgane (Blasensenkung): Beeinträchtigung der Blasenfunktion (Inkontinenz, Restharn), anfälliger für Blasenentzündungen.
- Erkrankungen des Muskel/Skelettsystems und des Bindegewebes: Beckenbodenhypertonie, Bandscheibenprobleme der Lendenwirbelsäule, etc.
- Gastrointestinale Erkrankungen: Reizdarmsyndrom, Leaky Gut, etc.
- Interstitielle Zystitis / Bladder Pain Syndrome (IC/BPS): Damit bezeichnet man eine nichtinfektiöse, chronische Harnblasenerkrankung mit den Symptomen einer Blasenentzündung. Die genaue Ursache ist nicht geklärt, deswegen handelt es sich bei der IC/BPS um eine Ausschlussdiagnose. Da die natürliche Schutzschicht der Blaseninnenwand beschädigt ist, gelangen reizende Substanzen aus dem Urin in tiefere Gewebeschichten der Blasenwand und rufen dort Entzündungen hervor.
- Histaminose (Mastzellaktivierungssyndrom MCAS, Histaminunverträglichkeit): Zu viel Histamin durch die überaktive Immunabwehr der Mastzellen bei MCAS oder durch eine Stoffwechselstörung bei Histaminunverträglichkeit (Histaminintoleranz) kann du chronischer Blasenentzündung führen.
Der Lösungsansatz: Nicht aufgeben und weitersuchen. Auf jeden Fall auch gynäkologisch alles durchchecken lassen. Alle Differentialdiagnosen in Betracht ziehen und ausschließen lassen. Ich weiß von einigen Fällen, bei denen jahrelang vom Urolologen/Urologin erfolglos eine chronische Blasenentzündung therapiert wurde, bis dass sich dann beim Gynäkologen/Gynäkologin herausstellte, dass die Ursache Endometriose war.
Fazit: Mit Antibiotika sorgsam umgehen & über den Tellerrand blicken
Was sicher nichts bringt (außer noch mehr resistente Bakterien):
Ein Antibiotikum nach dem anderen "probieren" in der Hoffnung, dass das x-te Antibiotikum dann anschlägt.
Selbst das perfekt passende Antibiotikum kann die Bakterien nur dann erfolgreich bekämpfen, wenn es richtig angewendet wird.
Konstanter Wirkstoffspiegel ist entscheidend
Es ist wichtig, das Mittel so einzunehmen wie verordnet, weil nur dann eine ausreichend hohe Konzentration des Arzneistoffs im Körper vorhanden ist um die Erreger zu eliminieren. Kann das Antibiotikum seine volle Wirkung nicht entfalten (z.B. durch ungenaue Einnahme oder Abbruch), kann der Therapieerfolg ausbleiben. Und die noch viel schlimmere Konsequenz: Es können widerstandsfähige Bakterien überleben und gegen das Antibiotikum resistent werden.
- Richtiges Timing: Dreimal täglich heißt eben nicht nach dem Aufstehen, zu Mittag und zum Abendbrot.
- 1x1 täglich: Die Tablette (verschriebene Dosis) ca. alle 24 Stunden einnehmen, z.B. immer morgens zur gleichen Zeit.
- 2x1 pro Tag: Die Tablette im Abstand von ca. 12 Stunden einnehmen, z.B. eine morgens um 8:00 und eine abends um 20:00.
- 3x1 am Tag: Die Tablette ca. alle 8 Stunden einnehmen, z.B. die erste Dosis morgens um 7:00, die zweite Dosis nach Mittag um 15:00, die dritte Dosis vor der Nachtruhe ab frühestens 22:00.
- Richtige Dosis: Achtung! Manche Antibiotika (z.B. Doxycyclin) werden zu Beginn der Behandlung höher dosiert, damit die erforderlichen Wirkstoffkonzentrationen schneller erreicht werden.
- Nicht(!) mit Milch, Tee, Kaffee, magensäurebindende Mittel, Mineralstoffpräparate (Kalzium, Magnesium oder Zink) einnehmen: Die gleichzeitige Einnahme mit Antibiotika kann die Aufnahme des Wirkstoffs im Magen behindern.
- Ausreichend Wasser: Mit einem großen Glas Wasser - nicht nur mit einem Schluck Wasser - einnehmen! Sonst droht die Gefahr, dass sich das Arzneimittel in der Speiseröhre verfängt => das kann sogar das Gewebe schädigen.
- Nicht im Liegen und nicht gleich hinlegen: Die Tabletten können im Liegen in der Speiseröhre haften bleiben und dort das Gewebe schädigen. Immer den Beipackzettel beachten: z.B. sollte man nach der Einnahme von Doxycyclin für 1-2 Stunden nicht liegen.
- Einnahmehinweise vom Beipackzettel: Der Hersteller gibt genaue Anweisungen in der Packungsbeilage, diese sollen unbedingt beachtet werden, wie z.B.
- Vor dem Essen: Die Tablette eine halbe bis ganze Stunde davor (Grund: Manche Wirkstoffe werden schlechter aufgenommen, wenn sie zum Essen eingenommen werden).
- Zum Essen: Die Tablette direkt zu einer Mahlzeit.
- Wechselwirkungscheck: Manche Antibiotika haben teils gefährliche Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten, z.B. Makrolid-Antibiotika (Erythromycin, etc.) und Cholesterinsenker (Statine) - die Wirkung des Statins wird verstärkt. Weitere Beispiele: Zuckerschwankungen bei Menschen mit Diabetes, erhöhte Blutungsneigung, etc. Ein praktisches Service der Apotheken Umschau ist der Wechselwirkungs-Check. Damit kannst du ganz einfach prüfen lassen, ob es zwischen deinen Medikamenten Wechselwirkungen gibt.
- Therapietreue
- Nicht vergessen: Termine mit Erinnerung in den Smartphone Kalender eintragen, oder Erinnerungshilfen über dedizierte Apps. Vergessenes Medikament auslassen oder Einnahme nachholen? Pauschal lässt sich das nicht beantworten, es ist von Wirkstoff zu Wirkstoff anders.
- Nicht einfach abbrechen: Selbst wenn die Beschwerden nachlassen, soll die Behandlung nie ohne ärztliche Rücksprache beendet werden.
- Angst vor Nebenwirkungen: Die Packungsbeilage muss alle bekannten Nebenwirkungen angeben, das heißt aber nicht, dass jeder Patient/Patientin darunter leidet. Wie man Nebenwirkungen vom Beipackzettel interpretieren kann, findest du in einem Artikel der Apotheken Umschau: Nebenwirkungen: Was Sie wissen sollten.
Ein frühzeitiges Absetzen von Antibiotika kann dazu führen, dass sich die Infektion verschlimmert. Wenn die Symptome abklingen, sind in manchen Fällen die Bakterienkulturen nur dezimiert worden, und es sind noch genügend Erreger für eine erneute Vermehrung im Körper vorhanden. Das kann, insbesondere bei einem schwachen Immunsystem, zu einem Rückfall führen.
Aber: Der Krankheitsverlauf und die Schwere eines HWI sind sehr individuell. Während bei manchen die Symptome am Tag nach der Einnahme schon deutlich besser sind, halten sie bei anderen Betroffenen über einige Tage an.
Grundregel: Verordnung einzuhalten
Die Grundregel zur Antibiotikaeinnahme lautet, die Verordnung einzuhalten:
- So lange, wie vom Arzt verordnet, auch wenn sich die Beschwerden gebessert haben.
- Nicht weniger als die empfohlene Dosis.
- Hinweise zur Einnahme beachten: Was muss ich bei der Antibiotika Einnahme beachten?
- Keine Besserung? => Arzt/Ärztin kontaktieren
- Unerwünschte Arzneimittelwirkungen? => Vor der weiteren Einnahme noch einmal Rücksprache mit Arzt/Ärztin halten (aber nicht eigenmächtig abbrechen!). Typische
Nebenwirkungen sind:
- Juckreiz
- Hautausschlag
- Schwellungen
- Muskel- und Sehnenschmerzen
Mein Ratschlag: Hast du das Gefühl, dass das Antibiotikum nicht anschlägt, oder sind die Beschwerden gegen Ende der Therapiedauer noch nicht abgeklungen (z.B. bei einer Einmaldosis Fosfomycin oder einer Kurzzeittherapie von 3 Tagen), dann kontaktiere unbedingt deinen Arzt/Ärztin. Es kann durchaus sein, dass du ein anderes Antibiotikum brauchst, oder die Therapie verlängert werden muss.
Nicht jede Nebenwirkung ist eine echte Allergie
Schätzungsweise vier von fünf Reaktionen auf ein Arzneimittel sind aber nicht allergisch bedingt, sondern ganz "normale" Nebenwirkungen. Medikamente daher nie auf eigene Faust absetzen, auch wenn du das Gefühl hast, dass sie nicht wirken oder zu viele Nebenwirkungen erzeugen - immer mit einem Arzt/Ärztin Rücksprache halten. Er/Sie kann abklären, ob es sich tatsächlich um eine Allergie handelt und das Präparat ggf. austauschen.
Achtung: Manche Betroffene reagieren wirklich allergisch auf bestimmte Antibiotika. Am bekanntesten sind allergische Reaktionen auf das Antibiotikum Penicillin. Schwere allergische Reaktionen können in Einzelfällen sogar zu lebensgefährlichen Atem- oder Herz-Kreislauf-Problemen führen. Daher: Bei Verdacht auf Allergie rasch an einen Arzt/Ärztin wenden. In der Regel stehen dann immer noch ein oder mehrere alternative Wirkstoffklassen zur Verfügung.
Abbruch führt nicht zwangsläufig zu Resistenzen
Wie bei jedem anderen Medikament, gilt auch für die Einnahme von Antibiotika: So kurz wie möglich, aber so lange wie nötig.
Die weit verbreitete Annahme, dass ein zu frühes Absetzen von Antibiotika generell mehr resistente Bakterien erzeugt (im Vergleich zum Aufbrauchen der gesamten Packung), ist laut Studien aus England wissenschaftlich nicht nachweisbar. (Hinweis: Bestimmte Bakterienstämme und Medikamente können aber eine Ausnahme bilden, z.B. bei Tuberkulose entwickeln Krankheitserreger durch einen Therapieabbruch Resistenzen).
Der überwiegende Anteil der Resistenzen entwickelt sich durch die sogenannte "kollaterale Selektion". Alltagskeime, die meist keine Krankheiten verursachen, entwickeln durch eine lange Behandlung mit Antibiotika Resistenzen und können so für den Betroffenen/die Betroffene zur Bedrohung werden.
Auswahl, Dosierung und Therapiedauer
Die S3 Leitlinie spricht ganz klare Empfehlungen zur Auswahl, Dosierung und Therapiedauer aus: Welche Antibiotika nimmt man bei akuter Blasenentzündung?
Für Frauen in der Prämenopause wird die empirische Kurzzeittherapie (3-5 Tage) vorgeschlagen. Letztendlich entscheidet aber der behandelnde Arzt/Ärztin über die optimale Einnahmedauer, die gezielt auf die jeweilige Infektion und den zu erwartenden Verlauf abgestimmt ist.
In dieser FAQ kannst du die Vor- und Nachteile einer kürzeren oder längeren Antibiose nachlesen: Was ist besser? Eine Kurzzeittherapie (3-5 Tage) oder eine Standardtherapie (5-10 Tage) mit Antibiotika?
In Deutschland, Österreich und in der Schweiz unterliegen Antibiotika der Verschreibungspflicht (auch Rezeptpflicht genannt). Das heißt in der Praxis, dass Antibiotika nicht frei verkäuflich sind und man immer ein Rezept benötigt.
Man muss aber nicht zwingend eine ärztliche Praxis aufsuchen um an ein Rezept zu kommen - auch wenn das die medizinisch gesehen immer die sicherere Variante ist. Durch das Patientenmobilitätsgesetz (Beschluss des EU-Parlaments 2019) ist es EU-weit erlaubt, mit einem Online-Rezept Antibiotika zu kaufen.
Ausstellung des Rezepts online
Ein Online-Rezept erhält man z.B. in einer Telefon- oder Videosprechstunde oder durch Ausfüllen eines medizinischen Fragebogens. Das ausgestellte Rezept kann nach Hause (Papierform) oder zu einer Vor-Ort-Apotheke (elektronisch) geschickt werden. Ebenfalls kann das Rezept direkt an eine Online-Apotheke übermittelt und das Medikament nach Hause geliefert werden.
Es gibt einige Portale, die Online Sprechstunden anbieten, wie zB.
Der Expressversand dauert im besten Fall 24h, bis das Medikament zu dir gelangt. Alternativ kann das Medikament zumeist auch bei einer Partnerapotheke abgeholt werden (Zavamed z.B. kooperiert mit 6.500 Apotheken deutschlandweit).
Nitrofuran-Derivat: Furazidin (Furagin)
Das antibakteriell wirksame Nitrofuran-Derivat Furazidin ähnelt dem besser bekannten Nitrofurantoin und ist in Polen rezeptfrei erhältlich. Der bakteriostatische Wirkmechanismus wirkt (ähnlich wie Nitrofurantoin) sowohl gegen grampositive (Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Staphylococcus faecalis) als auch gegen gramnegative Mikroorganismen (Enterobacteriaceae – Salmonella, Shygella, Proteus, Klebsiella, Escherichia, Enterobacter usw.) und wird zur Behandlung von Harnwegs-, Haut- und Weichteilinfektionen eingesetzt.
Einige Apotheken aus Polen senden Arzneimittel mit der Wirksubstanz Furazidin auch in den deutschsprachigen Raum. Eine erfolgreiche Bestellung von UROFURAGINUM MAX 100 MG X 30 TABL. konnte ich z.B. bei Apteka-Zielona.pl abwickeln. Es handelt sich um eine im nationalen, polnischen Register genehmigte Apotheke mit günstigen Preisen (im Vergleich zu anderen Online Anbietern).
Mein Fazit
Online Services um an Antibiotika zu kommen, sind viel teurer als der klassische Gang zum Arzt / Ärztin. Ebenfalls legen Online Portale keine Urinkultur an und können somit auch nur auf der Basis eines Fragebogens eine kalkulierte Therapie mit Antibiotikum einleiten. Für mich erschließt sich daher die Notwendigkeit nicht zu 100%. Es ist wohl in jedem Fall besser, einen Arzt/Ärztin des Vertrauens zu finden, der/die eine Behandlung einleitet.
Alle Antibiotika haben Nebenwirkungen und jedes Antibiotikum kann selten schwere Nebenwirkungen hervorrufen.
Der wesentliche Unterschied in dieser Betrachtung ist aber: wie oft kommen schwerwiegende Nebenwirkungen vor und sind sie denn reversibel?
Gefloxt!
Ein bei Harnwegsinfektionen leider nach wie vor beliebtes AB ist die Gruppe der Fluorchinolone. Es umfasst die Wirksubstanzen, die auf -floxacin enden, wie z.B. Ciprofloxacin, Levofloxacin, Moxifloxacin, Norfloxacin, Ofloxacin. Und das, obwohl 2019 ein Rote-Hand-Brief zur Anwendung von Fluorchinolon-Antibiotika veröffentlicht wurde.
Der Grund dafür: Schwerwiegende und anhaltende, die Lebensqualität beeinträchtigende und möglicherweise irreversible Nebenwirkungen, die hauptsächlich den Bewegungsapparat und das Nervensystem betreffen.
Die Empfehlungen dazu:
- Nicht bei unkomplizierter Zystitis
- Nicht bei rezidivierenden Infektionen der unteren Harnwege
Die einzige Ausnahme dazu: Wenn alle anderen Antibiotika, die üblicherweise für diese Infektionen empfohlen werden, als ungeeignet erachtet werden. Und dann auf keinen Fall gleichzeitig mit Kortikosteroiden.
Was heißt das für dich?
Fluorchinolon-Antibiotika solltest du immer ablehnen, außer es besteht keine andere Alternative, und das ist sehr selten der Fall.
Wenn du Fluorchinolon-Antibiotika nehmen musst, dann brichst du die Behandlung bei folgenden ersten Anzeichen dieser schwerwiegenden Nebenwirkungen SOFORT ab:
Zu den schwerwiegenden Nebenwirkungen des Bewegungsapparates gehören
- Tendinitis (Sehnenentzündung) und Sehnenruptur
- Myalgie (Muskelschmerzen), Muskelschwäche
- Arthralgie (Gelenkschmerzen), Gelenkschwellungen
- Gangstörung
Zu den schwerwiegenden Nebenwirkungen auf das periphere und zentrale Nervensystem gehören
- Periphere Neuropathie (vielfältige Nervenschäden): Empfindungsstörungen, Missempfindungen wie Kribbeln, Brennen und "Ameisenlaufen", Störungen des Berührungs-, Schmerz- oder Temperaturempfindens, etc.
- Schlaflosigkeit
- Depressionen
- Ermüdung (Fatigue)
- Eingeschränktes Erinnerungsvermögen
- Seh-, Hör-, Geruchs- und Geschmacksstörungen
Fazit
Mir war die Problematik lange Zeit ebenfalls nicht bewusst. Ich kann von Glück reden, dass die Antibiotika-Gaben von Cipro und Co. bei mir nie schwere Nebenwirkungen hervorgerufen haben. Leider aber kenne ich aus den Selbtshilfegruppen zahlreiche Schicksale, die von einem Tag auf den anderen kaum noch laufen können oder massive neurologische Beeinträchtigungen erleiden.
Bei vielen Ärzten/Ärztinnen wird dennoch routinemäßig bei banalen Infekten ein Rezept dafür ausgestellt. Unverständlich - denn die Fluorchinolone sollten eigentlich nur bei schwereren Infektionen zum Einsatz kommen, wenn es keine Alternativen gibt.
ACHTUNG! Die häufigsten Interaktionen mit anderen Medikamenten
- Statine (=Cholesterinsenker) und Makrolide: Die Interaktion zwischen Makroliden (Roxithromycin, Clarithromycin, Azithromycin) und Statinen wird als schwerwiegend eingestuft. Es besteht die Gefahr von Myopathien (Muskelerkrankungen) und Rhabdomyolysen (Zerfall von Muskelfasern). Makrolide werden z.B. bei folgenden Erregern eingesetzt: Chlamydien, Mykoplasmen, Streptokokken, Gonokokken.
- Antiarrhythmika und Fluorchinolone: Bei Kombination von Fluorchinolonen mit anderen QT-Zeit-verlängernden Medikamenten, wie z.B. Antiarrhythmika der Klassen IA und III (=herzwirksames Medikamenten bei z.B. Herzrhythmusstörungen), besteht ein gesteigertes Risiko für Herzrhythmusstörungen (ventrikuläre Arrhythmien, Torsades de Pointes). Fluorchinolone (alle mit -floxacin endenden AB) werden unter anderem (oft unnötigerweise) bei HWI eingesetzt. Auch unter dem Einfluss von Makroliden kann es zu einer Verlängerung des QT-Intervalls im EKG kommen, daher ist bei der gleichzeitigen Einnahme von Makroliden und Antiarrhythmika ebenfalls Vorsicht geboten.
- NSAR (wie z.B. IBU) und Fluorchinolone: Bei gleichzeitiger Einnahme nicht steroidaler Antirheumatika (NSAR) (ausgenommen Acetylsalicylsäure) zeigen sich ausgeprägte, klinisch relevante Interaktionen => NSARs verstärken die neurotoxischen Nebenwirkungen der Fluorchinolone bis um das 300fache. Also: Keine NSAR wie Ibuprofen/Diclofenac gemeinsam mit Fluorchinolonen (alle mit -floxacin endenden AB) einnehmen!
Eine guter Artikel zu den toxischen Wirkungen: Toxische Wirkungen ausgewählter Antibiotika
Magen-Darm-Beschwerden
Antibiotika unterscheiden nicht zwischen krankheitsverursachenden und nützlichen Bakterien, sie wirken auf alle Bakterien im menschlichen Körper, die in ihrem Wirkspektrum liegen. Somit zerstören sie damit nicht nur die Übeltäter (z.B. E. coli in den Harnwegen), sondern auch die nützlichen Bakterien im Darm und in der Scheide. Die Folge ist meist ein Bakterienungleichgewicht - ein gestörtes Mikrobiom.
Eine antibiotikabedingte Darmflorastörung macht sich sehr gerne in Form von Durchfall, Bauchschmerzen und Übelkeit bemerkbar. Bei blutigen Durchfällen oder starken Bauchschmerzen kann es sich auch um eine lebensgefährliche Dickdarmentzündung handeln (pseudomembranöse Kolitis), die durch eine antibiotikaassoziierte Ausbreitung des Clostridium difficile ausgelöst wird.
Gegenwaffe Probiotika: Bei blutigen, schleimigen, krampfartigen Durchfällen sofort zurück in die Praxis.
Bei mäßigem Durchfall kannst du bereits während der Antibiotikaeinnahme mit probiotischen Mitteln entgegenwirken.
Die Probiotika sollen die nützlichen Bakterien im Darm wieder ansiedeln.
Sehr oft erholt sich der Darm von alleine wieder, aber manchmal ist der Durchfall nicht in den Griff zu kriegen - trotz Probiotika. In so einem Fall rate ich dir zu einer
Stuhlanalyse. Der Befund enthält dann zielgerichtete Empfehlungen zur Substituierung der fehlenden Bakterien(stämme).
Pilzinfektionen
Eine antibiotikabedingte Scheidenflorastörung verursacht gerne Pilzinfektionen, manchmal auch zeitverzögert um 1-2 Wochen. Weil die schützenden Laktobazillen durch die Antibiose drastisch dezimiert werden vermehren sich dann krankmachende Hefepilze, in den meisten Fällen Candida albicans. Ein Scheidenpilz (Vaginalmykose) wiederum erhöht die Anfälligkeit für einen weiteren Harnwegsinfekt - und somit ist der Teufelskreis dann leider perfekt.
Gegenwaffe Milchsäure und Milchsäurebakterien: Ein Pilz ist keine schöne Sache und die Behandlung zieht die Scheidenflora auch wieder in Mitleidenschaft. Wenn du anfällig für Pilz bist, muss das Credo lauten: Besser vor- als nachsorgen!
- Nur lauwarmes Wasser zur Reinigung down under
- Luftdurchlässige Baumwollunterwäsche und keine Slipeinlagen
- Vorsorgliche, lokale Behandlung mit Milchsäure und Milchsäurebakterien im Wechsel
Vermutest du bereits einen Pilz?
- Am besten zur GynäkologIn für einen Abstrich
- Alternativ ein Antimykotikum (Vaginalzäpfchen und Cremes) aus der Apotheke mit einer der folgenden Wirksubstanzen: Clotrimazol, Miconazol, Nystatin
- Während der Pilzbehandlung keine Präparate zum Scheidenaufbau mit Milchsäure!
- Erst nach der Pilzbehandlung Scheidenflora mit Milchsäure und Milchsäurebakterien im Wechsel aufbauen
Allergische Reaktionen
Laut Fachärzten leiden nur etwa 2-3% der Bevölkerung tatsächlich an einer Antibiotika-Allergie.
Im schlimmsten Fall erleidet man als Allergiker ca. 30 Minuten nach der Einnahme einen anaphylaktischen Schock - der Kreislauf kollabiert und man muss umgehend ins Krankenhaus.
Meist handelt es sich aber bei Reaktionen wie Hautausschlag, Rötungen und Juckreiz "nur" um eine Überempfindlichkeitsreaktion -
eine individuelle, nicht vorhersehbare Reaktion gegen das Antibiotikum.
In jedem Fall einer solchen Überreaktionen solltest du deinen behandelnden Arzt/Ärztin aufsuchen.
Oft ist die einfachste Lösung auf ein anderes, wirksames Antibiotikum auszuweichen.
Sehnenentzündung, Nervenschäden und Psychosen
Zu diesen Nebenwirkungen kann es bei der Einnahme von Fluorchinolon-Antibiotika kommen.
Mehr dazu unter Welche Antibiotika haben schwerwiegende Nebenwirkungen?
Übersichtstabelle
Jein!
Antibiotika und deren Wirksubstanzen haben keinen direkten oder unmittelbaren Einfluss auf die Wirkung empfängnisverhütender Mittel (mit Ausnahme des Tuberkulose ABs Rifabutin). Aber, und jetzt kommt es: Antibiotika haben eine sehr häufige, für so manche empfängnisverhütenden Mittel fatale, Nebenwirkung - Magen- und Darmbeschwerden, sprich Erbrechen und Durchfall.
Insbesondere Breitbandantibiotika zerstören einen Großteil der Bakterienflora im Darm. Das führt oft zu Durchfall. Durchfall bedeutet, dass die Wirkstoffe der Pille nur noch vermindert aufgenommen werden und somit die empfängnisverhütende Wirkung möglicherweise nicht mehr gewährleistet ist.
Musst du dich innerhalb 3h nach der Pillen-Einnahme übergeben, kannst du die Einnahme innerhalb der nächsten 12h wiederholen. Erbrichst du mehrmals, ist der Schutz in dem Monat nicht mehr sichergestellt.
Fazit: Hast du weder Erbrechen noch Durchfall durch die Antibiotikaeinnahme, dann musst du nichts befürchten. Kommst du aber vom Klo nicht runter oder du musst dich übergeben (auch wenn du kein AB einnimmst!), dann verhüte in diesem Monatszyklus auf jeden Fall noch zusätzlich mit Kondom oder Diaphragma.
Schwangerschaft und auch die Stillzeit sind besonders sensible Abschnitte, in denen nach Möglichkeit keine Medikamente angewendet werden sollen. Medizinisch notwendige Medikamente, wie z.B. Antibiotikum bei einem bakteriellen Infekt, gehören aber zu den Ausnahmen. Denn eine unbehandelte Infektion kann die Mutter und manchmal auch das Kind schädigen.
Harnwegsinfektionen in der Schwangerschaft müssen behandelt werden, da das Risiko einer Nierenbeckenentzündung (Pyelonephritis gravidarum) und einer damit verbundenen Frühgeburt des Kindes besteht.
Welche Antibiotika in der Schwangerschaft angewendet werden dürfen, weiß am besten der Frauenarzt / die Frauenärztin.
In der Regel sind aber folgende Antibiotika bei Zystitis bzw. Pyelonephritis geeignet:
- Penicilline: Ampicillin, Amoxicillin (leider auf Grund von Erregerresistenzen nicht selten unwirksam)
- Pivmecillinam: Penicillin mit einem schmalen Wirkspektrum, Selexid®, Pivmelam®, X-Systo®
- Makrolide: Azithromycin, Erythromycin
- Cephalosporine: Cefalexin, Cefuroxim, Cefuroxim, Cefixim, Cefadroxil (außer Cefpodoxim)
- Fosfomycin: Mittel der 2. Wahl, da es nur begrenzte Erkenntnisse über die Anwendung in der Schwangerschaft gibt.
Folgende - oft bei Erkrankungen der Harnwege eingesetzte - Antibiotika sind in der Schwangerschaft kontraindiziert (=nicht geeignet):
- Fluorchinolone: Ciprofloxacin, Ofloxacin, Moxifloxacin, Norfloxacin, Levofloxacin
- Trimethoprim und Trimethoprim-Sulfamethoxazol (auf Grund der Auswirkungen auf den Folsäurehaushalt)
- Nitrofurantoin und seine Derivate (insbesondere nicht in den letzten drei Monaten vor der Geburt)
- Tetrazykline wie Doxcyclin (z.B. bei Urethritis durch sexuell übertragbare Erreger)
- Aminoglykoside
Das Ausmaß einer möglichen Toxizität hängt immer von der Entwicklungsphase des Fetus ab.
Mehr als 40% der Schwangerschaften ungeplant
Mit dem Hintergrund, dass über 40% der Schwangerschaften nicht geplant sind, sollten Frauen im gebärfähigen Alter (20% der deutschen Bevölkerung) als Zielgruppe von Patientinnen mit schwangerschaftskompatibler Medikation betrachtet werden.
Denn gerade in der Frühschwangerschaft (Embryonalphase: 3. bis 8. Schwangerschaftswoche - die inneren und äußeren Organe werden angelegt) ist das Risiko für angeborene, schwere Missbildungen und bleibende Organschäden am höchsten.
Tipp: embryotox.de
Die Berliner Charité stellt auf dem Internetportal embryotox unabhängige Informationen zur Verträglichkeit von Arzneimitteln in Schwangerschaft und Stillzeit zur Verfügung. Es wird auch eine kostenlose, individuelle Beratung angeboten.
Die meisten Arzneimittel finden sich in der Muttermilch wieder. Wieviel davon im Säuglingskreislauf ankommt, hängt aber von mehreren Faktoren ab (Wirkstoff, Muttermilchmengen, etc.). Manche Arzneimittel können auch in verschwindend kleinen Mengen dem Baby schaden.
Junge Säuglinge unter zwei Monaten (insbesondere Frühgeborene) reagieren empfindlicher auf eine (Dauer-)Medikation der Mutter als ältere Säuglinge.
Als Obergrenze für eine niedrige und damit klinisch unbedeutsame Exposition wurden willkürlich 10% der therapeutischen Dosis gewählt. Der Expositions-Index wird berechnet als die vom Kind aufgenommene Tagesdosis des Arzneistoffs (Produkt aus der zeitgemittelten Arzneistoffkonzentration in der Muttermilch und der getrunkenen Muttermilchmenge pro Tag - etwa 150 ml/kg Körpergewicht) im Verhältnis zur therapeutischen Dosis.
Bei zahlreichen Antibiotika erhält der Säugling weniger als 1% der auf das Körpergewicht bezogenen therapeutischen Dosis - solche Spiegel gelten nicht als klinisch relevant.
Die meisten gestillten Kinder zeigen keine Symptome. Im Einzelfall kann es durch "arzneimittelbelastete" Muttermilch zu dünnerem Stuhlgang, selten zu Durchfall kommen.
Generell sollte die Mutter Arzneistoffe bevorzugen, die nur einmal pro Tag eingenommen werden. Diese sollte sie dann vor der längsten Schlafperiode des Säuglings beziehungsweise unmittelbar nach einem Stillvorgang einnehmen.
Ähnlich wie während einer Schwangerschaft sind Pivmecillinam, Penicilline, Cephalosporine und Makrolide zu bevorzugen.
Außerdem sind während der Stillzeit noch folgende Antibiotika möglich:
- Fosfomycin: Nach einer Einmalgabe von Fosfomycin kann ohne Unterbrechung weitergestillt werden.
- Amoxicillin und Clavulansäure: Bei entsprechendem Keimspektrum kann die Kombination Amoxicillin plus Clavulansäure in der Stillzeit eingesetzt werden.
- Cotrimoxazol: Falls es das Keimspektrum erfordert, kann auch unter Cotrimoxazol gestillt werden.
- Ciprofloxacin: Falls es das Keimspektrum erfordert, kann auch unter Ciprofloxacin gestillt werden.
- Nitrofurantoin: Falls eine Therapie mit Nitrofurantoin zwingend erforderlich ist, kann darunter auch gestillt werden. Da mit der Muttermilch eine geringe Menge Nitrofurantoin ausgeschieden wird, sollte eine Blasenentzündung in der Stillzeit aber besser mit anderen Wirkstoffen behandelt werden.
Nach der Schwangerschaft ist oft vor der Schwangerschaft
Auch in der Stillzeit kann im gebärfähigen Alter eine erneute Schwangerschaft eintreten. Deshalb sollten bei einer Neueinstellung in der Stillzeit schwangerschaftskompatible Arzneimittel bevorzugt werden.
Achtung Resistenzen
Auch wenn eine ganze Palette an Antibiotika als ungefährlich während der Stillzeit einstuft werden, so ist die Diskussion über eine mögliche Entwicklung resistenter Keime beim Säugling jedoch noch nicht abgeschlossen.
Tatsache ist: Eine geringe Menge geht über die Muttermilch an das Baby weiter.
Unklar ist: Inwieweit eine geringe Menge das Entstehen von Resistenzen begünstigt.
Tipp: embryotox.de
Die Berliner Charité stellt auf dem Internetportal embryotox unabhängige Informationen zur Verträglichkeit von Arzneimitteln in Schwangerschaft und Stillzeit zur Verfügung. Es wird auch eine kostenlose, individuelle Beratung angeboten.
Eines vorweg: Vor Beginn einer antibiotischen Therapie muss auch bei Kindern immer eine Urinkultur angelegt werden um den Erreger und sensible Antibiotika bestimmen zu können (=> Antibiogramm).
Wenn vor Erhalt des Antibiogramms ein Antibiotikum nötig ist (=> kalkulierte/empirische Therapie), richtet sich die Auswahl nach lokaler Resistenzlage und dem Alter des Kindes. Nach Erhalt des Antibiogramms (das kann ein paar Tage dauern) wird alters- und antibiogrammgerecht monotherapiert.
Die Dosierung ist alters- und gewichtsabhängig.
Sehr kranke Kinder und Neugeborene bekommen die Antibiotika in einen Muskel (intramuskulär) oder eine Vene (intravenös) gespritzt. Die übrigen Kinder nehmen die Antibiotika oral ein. Die Behandlung dauert normalerweise 7 bis 10 Tage.
Antibiotika der 1. Wahl sind gemäß Leitlinie
- Trimethoprim (mit oder ohne Sulfamethoxazol) bei E. coli Resistenzraten kleiner 20% (Infectotrimet®, Lidaprim®, Bactrim®, Cotrim®)
- Amoxicillin/Clavulansäure (z.B. Xiclav®, Amoxiclav®, Clavamox®, Augmentin®)
- Nitrofurantoin (nach 3. Lebensmonat, z.B. Furadantin®, Nifurantin®)
- ab 6 Jahren Pivmecillinam (z.B. Selexid®, X-Systo®)
- ab 12 Jahren auch Fosfomycin (z.B. Monuril®)
- ab 14 Jahren Nitroxolin
Laut Leitlinie sollten zur Therapie einer unkomplizierten Zystitis im Kindes- und Jugendalter prinzipiell keine hochwirksamen Reserveantibiotika (z.B. Ciprofloxacin und Cephalosporine der Gruppe 2 oder 3 - Ceftriaxon, Cefotaxim oder Ceftazidim) eingesetzt werden. Und obwohl Cefaclor besonders gut geeignet zu sein scheint, soll bei einer unkomplizierten Zystitis im Kindes- und Jugendalter möglichst kein Cefaclor (oder andere Oral-Cephalosporine wie Cefalexin, Cefpodoximproxetil, Cefixim) verordnet werden.
Der Grund dafür: Resistenzbildung bei Cephalosporinen. Insbesondere problematisch gilt der Einfluss der Cephalosporine auf die Selektion von ESBL (Extended Spectrum Beta-Lactamase) – produzierenden Bakterien, deren Anteil bei kindlichen HWI laut Leitlinie beunruhigend zunimmt. Cephalosporine zählen zu den hochwirksamen Antibiotika, deren Wirkkraft auch für Infektionen anderer Organsysteme bewahrt werden muss.
Dennoch gehören Cephalosporine mittlerweile leider zu den Standardtherapeutika, wenn bei Kindern Harnwege und Blase – gegebenenfalls unter Beteiligung der Niere – infiziert sind. Dies gilt insbesondere für die Regionen, in denen bereits eine hohe Resistenzrate gegen Trimethoprim, das frühere Standardmedikament bei Harnwegsinfektionen, besteht.
Die traurige Wahrheit zum Schluss: Eine BKK-Studie aus 2016 hat leider festgestellt, dass gerade bei Kindern deutlich häufiger Antibiotika verabreicht werden als bei Erwachsenen. Erschwerend kommt noch hinzu, dass in den seltensten Fällen eine mikrobiologische Absicherung per Antibiogramm erfolgt.
Daher mein Appell an dich: Setz dich bitte für dein Kind ein. Dränge den Arzt/Ärztin zur Einsendung einer Urinprobe, damit abgeklärt werden kann, welcher uropathogene Keim (oder Keime) deinem Kind zu schaffen macht. Es wird dann auch klar, welche Antibiotika ansprechen und es muss nicht wie mit einer Schrotflinte breit gestreut mit Breitspektrum-Antibiotika geschossen werden.
Wenn die Blasenentzündungen immer wiederkehren, sozusagen "chronisch" sind, kann man eine Langzeitprophylaxe mit Antibiotika versuchen. Mit Langzeitprophylaxe können mehrere Dinge gemeint werden, z.B. die regelmäßige Einnahme von AB nach Geschlechtsverkehr oder eine abendliche Dauereinnahme einer reduzierten Dosis AB über einen Zeitraum von 3-12 Monaten.
Geeignete Antibiotika vor oder nach dem Sex:
- Nitrofurantoin (1x50mg oder 1x100mg)
- Fosfomycin (1x3000mg)
- Trimethoprim (1x100mg) => leider mittlerweile hohe Resistenzraten
Geeignete Antibiotika zur Dauereinnahme (3-12 Monate lang):
- Nitrofurantoin (1x50mg oder 1x100mg bis zu 12 Monate lang)
- Fosfomycin (1x3000mg alle 10 Tage)
- Trimethoprim (1x100mg bis zu 6 Monate lang) => leider mittlerweile hohe Resistenzraten
Die Auswahl eines Antibiotikums zur Langzeitprävention sollte sich nach zuvor beim Patienten/Patientin isolierten Bakterienspezies und ihrer Empfindlichkeit, Allergien und potenziellen Kollateralschäden (i.e. vor allem der Resistenzentwicklung) richten.
Und: Vor einer antibiotischen Langzeitprophylaxe sollte die Immunstimulation durch eine Impfung mit UroVaxom® oder StroVac® versucht werden.
Langzeitantibiose in Kombination mit dem Harnwegs-Desinfiziens Hiprex®
Für viele Leidensgenossinnen ist die Behandlung in der Privatklinik in der Harley Street 10 in London oft der allerletzte Ausweg. Der Unterschied zu der Langzeitantibiose im deutschen Raum: Antibiotika werden höher dosiert und noch zusätzlich mit dem harnwegsdesinfizierenden Mittel Methenamin (Hiprex®, Haiprex®) kombiniert.Antibiotika, die London verschreibt:
- 1. Wahl Nitrofurantoin retard (makrokristalline Form) 2x100mg täglich, Cephalexin 2x1g täglich, Trimethoprim 2x200mg täglich
- 2. Wahl Amoxicillin 2x500mg täglich
- 3. Wahl Pivmecillinam 2x200-400mg täglich, Fosfomycin 3x3g wöchentlich
- 4. Wahl Ciprofloxacin 2x500mg täglich
Sobald ein Antibiotikum gefunden wurde, das in der Langzeitanwendung vom Körper tolieriert wird, wird Methenamin (Hiprex®) mit einer Dosis von 2x1g täglich kombiniert.
Methenamin ist ein antiinfektiöses Arzneimittel zur Behandlung und Vorbeugung von Harnwegsinfektionen.
Oral eingenommen (1g =1 Tabelette morgens und abends) gelangt Methenamin in den Harn. In dieser leicht sauren Umgebung wird Formalin (Formaldehyd) freigesetzt. Dies hat eine antiseptische Wirkung, die das Wachstum von Bakterien hemmt und so die Therapie von Harnwegsinfektionen unterstützen kann. Da die antibakterielle Aktivität von Methenamin im sauren Urin größer ist, kann eine zusätzliche Ansäuerung des Urins nötig sein.
Methenamin ist auf Grund des potentiell karzinogenen Formaldehyds in DACH nicht zugelassen und daher auch nicht erhältlich. Das Medikament kann aber online erworben werden, z.B. in Dänemark (Handlesname Haiprex®) oder England (Handelsname Hiprex®).
Bei der Behandlung in der Privatklinik in der Harley Street 10 in London wird die Einnahme von Hiprex® mit Antibiotikum kombiniert.
Spricht man vom Biofilm, so meint man Bakterienkolonien, die sich durch eine selbst erzeugte extrazelluläre polymere Matrix (der Biofilm) schützen. Der Biofilm schützt die Bakterien vor Angriffen des Immunsystems und der Wirkung von Antibiotika.
Im Biofilm überleben die Bakterien bis zu 1.500-fach höhere Antibiotikakonzentrationen, da das Antibiotikum die Bakterien nur schwer erreichen kann. Durch die Antibiotikaeinnahme kann sogar das Gegenteil der erhofften Wirkung eintreten: Die Biofilmbildung wird gefördert, weil viele Antibiotika das schützende Mikrobiom (Urobiom) schädigen.
Gleich mehrere Mechanismen machen Bakterien in Biofilmkolonien resistenter gegen Antibiotika
- Die Matrix lässt AB nur sehr eingeschränkt durchdringen.
- Innerhalb der Bakteriengemeinschaft werden Resistenzen weitergegeben.
- Veränderte Physiologie der Bakterien (weniger Wachstum).
- Persister/Schläferzellen: schlafende (metabolisch inaktive) Bakterienzellen.
Der Lebenszyklus des Biofilms ist ein hoch interessantes Thema und man findet zahlreiche Artikel dazu im Netz .
Die englische Webseite Live UTI Free beschäftigt sich intensiv mit rezidivierenden Blasenentzündungen und beschreibt bildlich die verschiedenen Stufen im Lebenszyklus des Biofilms, Chronic Urinary Tract Infection vs. Recurrent UTI. Es wird verständlich und klar, warum die Blasenentzündungen immer wiederkehren.
Antibiotikum in Form von Langzeitantibiose ist trotzdem ein Mittel der Wahl bei rezidivierenden HWI. Das Ziel: Wenn der Biofilm in seinem Lebenszyklus aufbricht und Bakterien wieder zurück in die Blase gelangen, hat das Antibiotikum eine Chance, die Bakterien zu bekämpfen. Die Erneuerung der kompletten Blasenschleimhaut ist ein längerer Prozess (bis zu 500 Tage beträgt die Lebensdauer einer Urothelzelle), folglich muss das Antibiotikum über einen längeren Zeitraum eingenommen werden (mind. 3 Monate, in der Regel aber länger).
Mehr zum Thema Biofilmhemmer unter Das Antibiotikum bei akuter Blasenentzündung wirkt nicht, warum?
Nitrofurantoin ist ein Chemotherapeutikum aus der Antibiotikagruppe der Nitrofurane und wird in der Therapie von unkomplizierten(!) Harnwegsinfektionen bei Erwachsenen angewendet.
Ein kurzer Steckbrief von Nitro:
- Bei 86% aller Erreger der unkomplizierten Zystitis sensibel.
- Nur bei unkomplizierter Zystitis (wirkt nur im Hohlraum der Blase, aber nicht im Gewebe).
- Bessere Wirksamkeit bei saurem pH des Urins.
- Längere Antibiose (5 – 7 Tage) erzielt bessere Ergebnisse.
- Nicht bei Schwangeren im letzten Trimenon (6. – 9. SSMo).
- Nicht bei Niereninsuffizienz.
- Pulmonale Nebenwirkungen (chronische Lungenfibrose, Lungenödem, akute interstitielle Pneumonie) vor allem bei älteren Frauen nach mehr als 12 Monate Langzeitantibiose
- => Bei Langzeittherapie sind Kontrolluntersuchungen notwendig (Lunge, Leber, Niere, Nerven, Blut).
Nitrofurantoin ist ein sogenanntes Prodrug. Als Prodrug werden Arzneistoffe bezeichnet, die dem Patienten in inaktiver Form verabreicht und erst später im menschlichen Körper in einen aktiven Wirkstoff verwandelt werden. Nitrofurantoin wird erst in den Bakterien selbst enzymatisch aktiviert und schädigt dann dort die bakterielle DNA, Proteine und Enzyme.
Nitrofurantoin ist wirksam gegen die meisten grampositiven und gramnegativen Bakterien, welche eine Harnwegsinfektion verursachen (E. coli, Klebsiellen, Enterokokken, Enterobacter und Staphylokokken). Laut Resistenzuntersuchungen ist Nitrofurantoin gegenüber 86% aller Erreger der unkomplizierten Zystitis sensibel. Das Risiko für Resistenzbildungen gilt als relativ niedrig, da die Angriffspunkte des Wirkstoffs so vielfältig sind.
Es gibt aber zwei Ausnahmen: Nitrofurane sind natürlich resistent gegenüber Pseudomonas aeruginosa und Proteus mirabilis (und dem proteusverwandten Providencia).
Nitro wirkt nur in der Blase
Antibakteriell wirksame Konzentrationen werden nur im Urin erreicht und die Wirksubstanz dringt nicht ins Nierengewebe ein. Deswegen wird Nitrofurantoin (so wie Fosfomycin-Trometamol und Pivmecillinam) nur für die Therapie der unkomplizierten Zystitis und zur Prophylaxe bei rezidivierenden Harnwegsinfektionen empfohlen. Bei Nierenbeckenentzündung (HWI mit Fieber, Flankenschmerz kann darauf hindeuten) ist Nitrofurantoin nicht geeignet.
Nitro mag es sauer
Nitrofurantoin wirkt optimal, wenn sich der ph-Wert des Urins im sauren Bereich befindet, deswegen werden manchmal zusätzlich noch harnansäuernden Stoffe empfohlen (z.B. Ascorbinsäure, Methionin, Methenamin/Hiprex®). Durch alkalisierende Medikamente (oder auch Lebensmittel), z.B. Acetazolamid, Thiazide kann Nitrofurantoin an Wirksamkeit verlieren.
Alternativen zu Nitro
Wenn Nitrofurantoin nicht eingenommen werden darf, sind bei einer akuten unkomplizierten Harnwegsinfektion noch folgende Alternativen als Antibiotika der 1. Wahl geeignet:
- Nitroxolin (Nitroxolin forte, Nilox® midi)
- Pivmecillinam (Selexid®, X-Systo®)
- Fosfomycin-Trometamol (Monuril®)
- Trimethoprim, nur bei lokalen Resistenzraten kleiner 20% (Selexid®, X-Systo®)
Mein Fazit
Nitrofurantoin wird von HausärztInnen leider immer noch eher zögerlich verordnet, obwohl es ein wirklich gut wirksames und im Normalfall gut verträgliches "Antibiotikum" ist.
Die klassischen Nebenwirkungen von Breitbandantibiotika (Magen-Darm-Beschwerden => geschädigtes Mikrobiom) fallen aus, da seine Wirkung auf die Blase beschränkt ist.
Nitro deckt außerdem fast alle Erreger ab und ist auch vorbeugend bei wiederkehrenden Blasenentzündungen in retardierter Form (makrokristalline Form) zur Langzeitanwendung geeignet.
Worauf du aber wirklich aufpassen musst: Die Lungenfunktion sollte bei einer längeren Anwendung engmaschig kontrolliert werden => ich kenne einige Leidensgenossinnen, die Nitro auf Grund von Problemen mit der Lunge wieder absetzen mussten.
Nein, auch wenn Nitrofurantoin bei den meisten grampositiven und gramnegativen Bakterien wirkt (bei 86% aller Erreger, z.B. E. coli, Klebsiellen, Enterokokken, Enterobacter und Staphylokokken).
Nitrofurane sind natürlich resistent gegenüber Pseudomonas aeruginosa und Proteus mirabilis (und dem proteusverwandten Providencia).
Nicht bei Nierenbeteiligung: Nitrofurantoin wirkt sehr effektiv im Hohlraum der Blase, dringt aber nicht ins Nierengewebe ein (es erreicht es keine wirksame Konzentration). D.h. bei einem Harnwegsinfekt mit Fieber und/oder Flankenschmerz ist Nitrofurantoin nicht indiziert.
Nein, Nitrofurantoin ist rezeptpflichtig.
Man muss aber nicht zwingend eine ärztliche Praxis aufsuchen um an ein Rezept zu kommen. Seit 2019 ist es EU-weit erlaubt über Online Sprechstunden ein Rezept zu erwerben.
Nebst Nitrofurantoin gibt es noch ein weiteres Nitrofuran-Derivat, das sogenannte Furazidin, welches in Polen rezeptfrei erhältlich ist.
Mehr dazu unter Welches Antibiotikum gibt es bei Blasenentzündung rezeptfrei?
Das antibakteriell wirksame Nitrofuran-Derivat Furazidin ähnelt dem besser bekannten Nitrofurantoin und ist in Polen rezeptfrei erhältlich. Der bakteriostatische Wirkmechanismus wirkt (ähnlich wie Nitrofurantoin) sowohl gegen grampositive (Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Staphylococcus faecalis) als auch gegen gramnegative Mikroorganismen (Enterobacteriaceae – Salmonella, Shygella, Proteus, Klebsiella, Escherichia, Enterobacter usw.) und wird zur Behandlung von Harnwegs-, Haut- und Weichteilinfektionen eingesetzt.
Laut Studie Nitrofurantoin überlegen
Eine Studie aus 2018 verglich die Wirkung von Nitro und Furazidin gegenüber klassische uropathogene Erreger und multiresistente Stämme von E. coli und Staphylococcus aureus. Bei folgenden Keimen wurde für Furazidin in vitro eine bessere Wirksamkeit (MHK - Minimale Hemmkonzentration) festgestellt:
- Proteus mirabilis
- Klebsiella pneumoniae
- MDR (= multi drug resistant) Staphylococcus aureus
- MDR E. coli
- Enterococcus faecalis
Wann Furazidin?
Furazidin und Nitrofurantoin haben eine gute Wirksamkeit bei einer ganzen Reihe an uropathogenen Keimen. Insbesondere wenn man den auslösenden Keim nicht kennt, gehören Nitrofurane zur 1. Wahl bei einer Antibiotikatherapie.
Furazidin kaufen
Einige Apotheken aus Polen senden Arzneimittel mit der Wirksubstanz Furazidin auch in den deutschsprachigen Raum. Eine erfolgreiche Bestellung von UROFURAGINUM MAX 100 MG X 30 TABL. konnte ich z.B. bei Apteka-Zielona.pl abwickeln. Es handelt sich um eine im nationalen, polnischen Register genehmigte Apotheke mit günstigen Preisen (im Vergleich zu anderen Online Anbietern).
Nitroxolin wird, ähnlich wie Nitrofurantoin, zur Behandlung von akuten und chronischen Harnwegsinfekten eingesetzt und in der S3-Leitlinie als Antibiotikum 1. Wahl genannt.
Nitroxolin besitzt ein breites Wirkspektrum, das zahlreiche gramnegative und grampositive Bakterienspezies sowie Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum (sexuell übertragbare Erreger) und Candida spp. (Pilze) erfasst.
Ähnlich wie bei Nitrofurantoin entwickeln sich gegen das Mittel nur selten Resistenzen.
Nitroxolin braucht, ähnlich wie Nitrofurantoin, ein saures Milieu für eine gute Wirksamkeit (bei pH 5,5 am allerbesten).
Die wesentlichen Unterschiede zwischen Nitroxolin und Nitrofurantoin
- Unterschiedlicher Wirkmechanismus (Hemmung der RNA-Polymerase bei Nitroxolin, Bildung von Strangbrüchen in der DNA bei Nitrofurantoin)
- Nitroxolin ist hinsichtlich Wirksamkeit und Risiken weniger gut dokumentiert.
- Nitroxolin wirkt auch bei Proteus Mirabilis.
- Nitroxolin wirkt besser bei Klebsiella pneumoniae.
- Die größten Unterschiede in der Aktivität sind bei Proteus Mirabilis und Staphylococcus saprophyticus (bei Nitroxolin reichen hier schon geringe Mengen)
- Nitroxolin war bei allen getesteten E. coli Stämmen, darunter auch multiresistente E. coli, sensibel.
- Nitroxolin hat eine bis zu 64-mal höhere Aktivität als die von Nitrofurantoin.
Mein Fazit
Wenn mein Keim Proteus Mirabilis, Klebsiella pneumoniae oder ein multiresistenter E. coli wäre, dann würde ich Nitroxolin (sofern nicht kontraindiziert) auf jeden Fall bevorzugen.
Fosfomycin (z.B. Monuril®) ist ein echter Star unter den Antibiotika. Bislang sind kaum Bakterien bekannt, die gegenüber Fosfomycin resistent sind.
Fosfomycin hemmt ein Eiweiß, das die Bakterien zur Bildung ihrer Zellwand brauchen und lässt das Bakterium in Folge platzen.
Da Fosfomycin für die Behandlung von schwerwiegenden, teilweise lebensgefährlichen Infektionen benötigt wird, sollte es dagegen bei unkomplizierten Harnwegsinfekten möglichst lange ein Mittel der Reserve bleiben (die Gefahr der Resistenzbildung steigt bei häufiger Verordnung).
Es sollte daher nur eingesetzt werden, wenn Nitrofurantoin, Pivmecillinam oder auch Trimethoprim wegen bereits bestehender Resistenzen erfolglos geblieben sind oder aufgrund von Allergien nicht angewendet werden können.
Einnahmehinweis: Das Mittel wird als Einmaldosis angewendet. Da Nahrungsbestandteile die Aufnahme von Fosfomycin in den Körper vermindern können, wird empfohlen das Mittel nüchtern, also mindestens eine halbe Stunde vor dem Essen oder zwei bis drei Stunden nach einer Mahlzeit einzunehmen. In manchen Beipackzetteln findet man den Hinweis, dass Fosfomycin vorzugsweise vor dem Schlafengehen eingenommen werden soll.
Wirkungshinweis: Etwa zwei bis vier Stunden nach Einnahme von Fosfomycin sollte im Urin ausreichend Wirkstoff vorhanden sein, um hemmend auf das Wachstum von Bakterien zu wirken. Auch 36 bis 48 Stunden nach Einnahme ist normalerweise noch eine ausreichend hohe Konzentration von Fosfomycin in der Blase vorhanden.
Achtung Nebenwirkung: Leider kommt es nach der Einnahme von Fosfomycin bei einem Drittel der PatientInnen zu Übelkeit und Erbrechen.
Therapieupdate
Sehr oft lese ich, dass eine Einmalgabe Fosfomycin-Trometamol die Blasenentzündung nicht ausreichend ausheilt. Auch davon, dass Fosfomycin-Trometamol bei manchen Betroffenen nicht ausreichend zu wirken scheint.
Die Universitätsklinik Wien (Abteilung für Infektionen und Tropenmedizin) hat zu dem Thema ein Therapieupdate "Akute Zystitis" verfasst. Darin wird angemerkt bzw. empfohlen:
- Zwei Einmaldosen Fosfomycin-Trometamol im Abstand von 72 Stunden (also nicht nur Single-Shot-Gabe)
- Effektivität von Fosfomycin-Trometamol im Harnblasenmodell sehr variabel
- Resistenzentwicklung auch schon in vivo-Studien
- Individuelle Schwankungen in der Aufnahme und Verteilung des Arzneistoffes im Körper (Pharmakokinetik)
- Notwendigkeit von Studien, um die optimale Dosis zu finden
Fosfomycin ist kein Fluorchinolon.
Die Fluorchinolone (Ciprofloxacin, Levofloxacin, Moxifloxacin, etc.) sind eine andere Antibiotikaklasse, zählen zu den Breitbandantibiotika und gelten als Reserveantibiotika, die vor allem bei komplizierten Harnwegsinfektionen zum Einsatz kommen sollten. Nicht nur wegen dem breiten Wirkspektrum, sondern auch wegen der teils schwerwiegenden Nebenwirkungen sollten Fluorchinolone wieder als Reserveantibiotikum behandelt werden.
Fosfomycin kann entweder über die Blutgefäße injiziert oder geschluckt werden. Zur oralen Einnahme liegt der Wirkstoff in Pulver- oder Granulatform als Verbindung mit Trometamol vor. Mithilfe von Trometamol kann der Wirkstoff Fosfomycin besser im Magen-Darm-Trakt aufgenommen werden.
Fosfomycin-Trometamol wird zur Therapie von unkomplizierten Harnwegsinfekten eingesetzt, auch vorbeugend bei operativen Eingriffen an den Harnwegen, oder zur Langzeitprophylaxe (alle 10 Tage eine Einmaldosis).
Da der Wirkstoff über das Blut kontinuierlich in die Blase übergeht, müssen Toilettengänge auch kurz nach der Einnahme nicht vermieden werden, sondern sind sogar der Heilung zuträglich.
Gegenanzeigen/Wechselwirkungen, die mit dem Verdauungstrakt zu tun haben:
- Durchfall, Erbrechen: Bei starkem Durchfall oder häufigem Erbrechen kann der Wirkstoff nicht in ausreichender Menge ins Blut gelangen.
- Verdauungsgeschwindigkeit: Mittel, die bewirken, dass der Magen- bzw. der Darminhalt rascher durch den Körper bewegt wird (z.B. bei gegen Brechreiz und Übelkeit), können die Aufnahme von Fosfomycin in den Körper beeinträchtigen (z.B. Metoclopramid, Domperido)
5 Tage Nitrofurantoin ist der Einmaldosis Fosfomycin laut Studie überlegen.
Sowohl Nitrofurantoin als auch das nur einmal einzunehmende Fosfomycin werden bei unkomplizierten Blasenentzündungen häufig verordnet.
In einer multinationalen Studie mit 513 Frauen (aus der Schweiz, Polen und Israel) wurden die beiden Antibiotika verglichen: 3 x täglich 100mg Nitrofurantoin für 5 Tage versus 1 x 3000mg Fosfomycin.
Das Ergebnis: 28 Tage nach Therapieende waren 70% der Nitrofurantoin-Gruppe symptomfrei, in der Fosfomycin-Gruppe waren es lediglich 58%. Außerdem waren in der Urinkultur bei 74% der Nitrofurantoin-Gruppe der verursachende Erregerstamm nicht mehr nachweisbar, im Vergleich zu 63% der Fosfomycin-Gruppe.
Es wird vermutet, dass Fosfomycin schlechter als Nitrofurantoin abschnitt, weil sich bei den Erregern aufgrund eines verbreiteten Einsatzes bereits Resistenzen ausgebildet haben.
Fosfomycin-Einmaldosis vielleicht nicht ausreichend: Neuen Studien zur Wirksamkeit der Einmalsdosdis von 3000mg Fosfomycin lassen vermuten, dass dies eine unzureichende Dosis ist und womöglich dadurch auch die Resistenzbildung fördert. Fosfomycin ist ein Reserve-Antibiotikum: Das breite Wirkungsspektrum wird dringend im Einsatzes gegen multiresistenten Keime benötigt, was einen achtsameren Umgang damit erfordern sollte.
Ein möglicher Therapieansatz: z.B. 3000mg Fosfomycin alle drei Tage für 3, 6 oder sogar 9 Tage.
Grundsätzlich gilt: Die Erreger-Empfindlichkeit sinkt, wenn der Antibiotika-Gebrauch steigt.
Das Problem der Multiresistenz
Antibiotika hemmen über ganz unterschiedliche Mechanismen das Wachstum von Bakterien (bakteriostatisch) oder töten sie ab (bakterizid).
ABER: Je häufiger Bakterien mit einem bestimmten Antibiotikum konfrontiert werden, umso größer ist die Wahrscheinlichkeit, dass sie resistent dagegen werden und das Medikament somit seine Wirkung verliert. Problematisch wird es, wenn ein Bakterium Resistenzen gegen verschiedene Antibiotika entwickelt - man spricht dann von multiresistenten Keimen (z.B. MRSA - der multi- oder methicillinresistente Staphylococcus aureus), die nur schwer zu behandeln sind.
Haben Bakterien erst einmal Resistenzmechanismen entwickelt, können sie diese auf eine andere Bakterienart übertragen (Informationsaustausch über mobile genetische Elemente, den Plasmiden). Dadurch werden ganze Bakterienstämme gegen Antibiotika unempfindlich (resistent) und können sich darüber hinaus noch ausbreiten (besonders gefürchtet im Krankenhaus => "Krankenkauskeim").
Warum entstehen Antibiotika-Resistenzen?
Antibiotika-Resistenzen entstehen vor allem, weil man Antibiotika nicht richtig anwendet:
- zu häufig
- zu niedrig dosiert
- zu lange (ja genau, zu lange ist das Problem, weil die Bakterien noch länger Zeit haben Resistenzen zu bilden)
- unnötig (z.B. bei Virusinfektionen)
- sorgloser Einsatz in der Massentierhaltung
So kurz wie möglich, so lange wie nötig
Je nachdem, wie schwer der Krankheitsverlauf ist sollten Antibiotika nur so kurz wie möglich (aber so lange wie nötig) angewendet werden, weil sich mit der Dauer der Einnahme das Risiko für eine Resistenzentwicklung erhöht.
Was kannst du beitragen?
Antibiotikaresistente Bakterien stellen für uns alle eine Gefahr dar, da sie schwer zu bekämpfende Infektionen verursachen. Wenn wir wiederholt unbegründet oder unsachgemäß Antibiotika einnehmen, tragen wir zu einer Zunahme antibiotikaresistenter Bakterien bei, eines der weltweit größten Gesundheitsprobleme.
Trag deinen Teil bei, indem du
- jede Antibiotikaeinnahme erstmal hinterfragst => viele unkomplizierte HWI heilen ohne AB aus
- auf eine Urinkultur mit Antibiogramm bestehst => nur so kann beste AB gewählt werden
- kein Reserve-Antibiotikum unnötig einnimmst (z.B. Fluorchinolone)
- dich strikt an die Verordnung hältst und die AB genau einnimmst
- nur ein von einem Arzt / Ärztin verschriebenes AB einnimmst => eine Selbstmedikation mit Antibiotika ist kein verantwortungsvoller Umgang!
Postantibiotikaära 2030
Die WHO (Weltgesundheitsorganisation) warnt davor, dass uns bald ein Zeitalter droht, in dem uns Antibiotika nur noch bedingt oder gar nicht mehr gegen Bakterien helfen werden. Um dem entgegenzuwirken ist einerseits mehr Anstrengung in der Antibiotikaforschung erforderlich, und andererseits muss der Umgang mit antibiotischer Therapie sorgsamer werden.
Damit sich Antibiotic Stewardship (rationaler und verantwortungsvoller Einsatz von Antibiotika) durchsetzen kann, ist offensichtlich noch die Weiterbildung von medizinischem Fachpersonal zu forcieren. Laut Statista ist der Wissensstand von europäischem, medizinischem Fachpersonal zum Thema Antibiotikaresistenzen nämlich eher besorgniserregend.
Resistenzmechanismen
Zuerst einmal muss man wissen, dass es zwei Gruppen von Resistenzmechanismen gibt: eine natürliche oder eine erworbene Resistenz.
Mit natürlicher Resistenz meint man, dass ein Antibiotikum bei einem Keim einfach nicht wirken kann, weil z.B. der Angriffspunkt fehlt. Ein Beispiel: Mykoplasmen (sexuell übertragbar) besitzen keine Zellwand => somit sind Antibiotika, die die Zellwandbiosynthese hemmen (z.B. Penicilline, Fosfomycin) schlichtweg unwirksam. Es gibt noch weitere Gründe für natürliche Resistenz: das Antibiotikum kann entweder durch die Lipidmembran gram-negativer Bakterien nicht eindringen, oder es wird vom Bakterium sofort wieder herausgepumpt.
Konkrete Beispiele natürlicher/intrinsischer Resistenz:
- Proteus mirabilis und Pseudomonas aeruginosa sind natürlich resistent gegen Nitrofurane.
- Penicillinresistenz der gram-negativen Bakterien (z.B. E. coli).
- Staphylococcus saprophyticus ist intrinsisch resistent gegenüber Mecillinam (Selexid®, Pivmelam®, X-Systo®).
Mit erworbener Resistenz mein man, dass ein Bakterium einen Mechanismus entwickelt hat, der ein oder mehrere Antibiotika unwirksam macht.
Dieses Phänomen ist durchaus auch natürlichen Ursprungs => Gene können bei der Vermehrung punktweise mutieren und das kann einem Bakterium damit "zufällig" eine Resistenz bescheren.
Eine weit häufigere Ursache einer erworbenen Resistenz ist jedoch die Weitergabe von Erbgut: Bakterien tauschen Teile ihres Ergbuts (=Gene) über sogenannte Resistenzplasmide untereinander aus. So vermittelt ein mit resistenten Eigenschaften ausgestattetes Bakterium einem anderen sein "Werkzeug", welches die Bakterien unempfindlich gegen ein Antibiotikum machen.
Seltener wird das Erbgut durch Viren (Phagen) übertragen (z.B. Penicillin-Resistenz bei Staphylococcus aureus durch Phagentransduktion).
Unkritischer Umgang mit AB = Selektionsdruck = Resistenzen
Resistenz ist ein unausweichlicher Evolutionsprozess durch Mutation und Selektion. Antibiotika erzeugen den Selektionsdruck, der das Auswachsen der resistenten Keime fördert.
Was versteht man unter Selektionsdruck? Selektionsdruck ist eigentlich ein ganz normales Ereignis in der Natur. Er sorgt dafür, dass die "Starken" überleben und die "Schwachen" aussterben.
Wenn Antibiotika eingesetzt werden, haben resistente Bakterien einen Vorteil gegenüber nichtresistenten Bakterien. Während die "Harmloseren" abgetötet oder gehemmt werden, können die "Wehrhaften" (resistente Bakterien) die Antibiotikagabe überleben und sich weiter vermehren und ausbreiten.
=> Je höher der Selektionsdruck (i.d.R. Antibiotika) desto mehr Resistenzmechanismen erwirbt ein Keim.
Wenn du noch weiter in das Thema Antibiotikum und Resistenzen eintauchen möchtest, dann kann ich dir die Unterlagen von einem Schweizer Symposium zum Thema Infektiologie und Hygiene perioperativ empfehlen.
Multiresistente Erreger
Eine Multiresistenz liegt vor, wenn nur noch eine oder keine Antibiotikagruppe sensibel getestet wird.
Dabei handelt es sich in den meisten Fällen um einen ESBL-bildenden Erreger. ESBL-Bakterien ("Extended Beta-Lactamase" oder "Betalaktamase mit erweitertem Spektrum") können mit einem Enzym die Betalaktamase-Ringe bedeutender Antibiotikaklassen spalten und diese unwirksam machen (Penicilline, Cephalosporine jeder Generation und Monobactame). Am häufigsten kommen diese Enzyme bei typischen HWI-Erregern wie Escherichia coli und Klebsiellen vor.
ESBL-bildende Bakterien siedeln sich im Darm an. Für Gesunde ist die Besiedelung meist beschwerdefrei und ungefährlich. Aber es besteht das Risiko, dass die resistenten Darmbakterien an andere Körperstellen gelangen, eben zum Beispiel in die Harnwege.
Multiresistente Keime oder Erreger (MRE) sind vor allem in Ländern mit einem sehr hohen Antibiotikaverbrauch verbreitet (z.B. im Nahen Osten). Problematisch ist dabei die hohe Übertragungsrate von multiresistenten Keimen. Einzelne Studien zeigen, dass zum Beispiel ein Drittel aller Deutschen, die eine Reise in Länder mit hoher Resistenzrate unternommen haben, mit einem MRE zurückkehren. Bei Reiserückkehrern aus Indien sind es sogar bis 70 Prozent.
MRSA, EBL & Co
Die wichtigsten Antibiotika-resistenten Keimarten:
- MRSA (Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus) => Staphylococcus aureaus
- ESBL (Extended-Spectrum-Beta-Lactamasen) => Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis
- MRGN (multiresistente gramnegative Erreger) => Escherichia coli und Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa
- VRE (Vancomycin-resistente Enterokokken) => Enterococcus faecium und Enterococcus faecalis
Hinter diesen Kürzeln verbergen sich gefährliche Keime, gegen die kaum noch ein Antibiotikum wirkt. Ein zunehmend großes Problem sind ESBL bildende Bakterien. Sie inaktivieren nahezu alle Betalactame und sind auch nicht durch Tazobactam oder Clavulansäure hemmbar.
Resistenzen vermeiden
Sind Mikroben über längere Zeit einer suboptimalen Antibiotika-Konzentration ausgesetzt, wehren sie sich mit Resistenzbildung. Aus diesem Grund sollten Bakterien mit einer hohen Antibiotika-Dosis über möglichst kurze Zeit attackiert werden. Das widerspricht natürlich der Therapieoption Langzeitantibiose bei wiederkehrenden Harnwegsinfektionen, ist aber oftmals der letzte Ausweg der Betroffenen. Beim Thema Dosierung einer Langzeitantibiose unterscheiden sich innereuropäisch die Empfehlungen: Während man in Deutschland z.B. retardiertes Nitrofurantoin niedrig dosiert, wird es in England auch über eine lange Einnahme hinweg normal bis hoch dosiert.
Es gibt eine ganze Reihe an Maßnahmen zur Vermeidung von Resistenzen: In der Schweiz versucht man mit dem Projekt "StAR" (Strategie Antibiotikaresistenzen) der drohenden Multiresistenzlage entgegenzulenken. Das Ziel: Wirksamkeit der Antibiotika langfristig für Mensch und Tier sicherstellen. Und dabei konzentriert man sich nicht nur um den rationalen Einsatz von AB beim Menschen, es geht auch um den Einsatz von AB in der Landwirtschaft und um die Verbreitung von ausgeschiedenen AB/MRE in der Umwelt (z.B. im Abwasser). Ein weiteres wichtiges Handlungsfeld: Forschung & Entwicklung => Wie kann man bewährte Antibiotika hinsichtlich Resistenz verbessern? Wie kann man neue Wirkstoffe finden, welche die Schutzhülle (=äußere Membran) von Bakterien knacken? Zur Information an Ärzteschaft sowie PatientInnen ist auch noch eine weitere Webseite entstanden, https://www.antibiotika-richtig-einsetzen.ch/. Es lohnt sich jedenfalls, da mal reinzuschnuppern.
Ansteckungsgefahr Krankenhaus: Jede Harnröhre ist mit allen möglichen Erregern besiedelt, und wenn ein Katheter in die Harnröhre eingeführt wird, können sie daran entlang in die Blase oder gar bis in die Nieren aufsteigen und für Infektionen sorgen.
Mehr zum Thema Resistenzvermeidung findest du Was passiert, wenn man unnötig Antibiotika nimmt?
Resistente Keime erkennen und behandeln
Je nachdem wie unempfindlich die Keime gegenüber Antibiotika sind, wird eine Behandlung der Infektion schwierig bis unmöglich.
Die unkomplizierte Zystitis mit ESBL-bildenden Bakterien kann mit Nitrofurantoin oder Cotrimoxazol behandelt werden.
MRSA: Fosfomycin wird in Kombination mit Vancomycin zur Therapie von Infektionen durch MRSA eingesetzt.
Idealerweise liegt mit der Diagnose "ESBL-bildender Keim" oder MRSA auch zeitgleich ein Antibiogramm vor, welches immer als Grundlage einer gezielten Antibiotikatherapie dienen sollte.
Resistenzsituation
- Trimethoprim 22,0%
- Trimethoprim + Sulfamethoxazol 21,4%
- Pivmecillinam 3,0%
- Fosfomycin-Trometamol 0,8%
- Nitrofurantoin 0,4%
Die Resistenzrate gegenüber Nitrofurantoin ist auch in Ländern, in denen es häufig zur Therapie von Harnwegsinfektionen eingesetzt wird, konstant bei unter 4,5%. Es wird auch kein Zusammenhang zwischen dem Einsatz von Nitrofurantoin und gehäuftem Augreten von ESBL, MRSA oder VRE beschrieben.
Eine Ciprofloxacin-Therapie erhöht das Risiko für die Besiedelung mit einem CIP-resistenen Stamm nach 28 Tagen => mit Auswirkungen auf Mitglieder desselben Haushalts.
Für eine detaillierte graphische Darstellung der Resistenzlage nach Land, Pathogene und Antibiotika auf einer Zeitachse kann ich die Resistance Map empfehlen.
Für einen detaillierten Bericht über die Resistenzlage in Europa 2022, kann ich das Dokument Antimicrobial resistance surveillance in Europe 2022 empfehlen.
Antibiotikaresistenzen nehmen weltweit in besorgniserregender Häufigkeit zu. Multiresistente Bakterien führen immer wieder zu großen Problemen in Krankenhäusern.
Alternative Behandlungsoptionen werden dringend benötigt.
Senföle bei Problemkeimen
Senföle (z.B. Angocin®) bieten sich beim Nachweis von resistenten Erregern als Behandlungsoption an.
Gemäß verschiedener In-vitro-Studien zeigen Senföle ein breites antibakterielles Wirkspektrum (sowohl im grampositiven als auch gramnegativen Bereich), sogar gegen resistente Formen von E. coli und Problemkeime wie MRSA. Mehr Infos dazu findest du in meinem Artikel Natürliches Antibiotikum .
Bakteriophagen - die "guten" Viren
Phagen sind Viren, die für ihre Vermehrung auf Bakterien als Wirtsorganismen angewiesen sind. Hat eine Phage einen passenden Wirt (Bakterium) gefunden, dockt sie an und zwingt den Wirt, das Phagen-Erbmaterial im Inneren zu vervielfältigen. Neue Phagen werden hergestellt und, nach dem Platzen des Bakteriums, freigesetzt. Das Bakterium ist damit zerstört und viele neue Phagen suchen sich wieder Baketrien um sie zu zerstören.
Das Bemerkenswerte: Bakteriophagen sind auf bestimmte Bakterien spezialisiert, d.h. sie wirken sehr gezielt auf die Bakterien, die sie abtöten können. Im Gegensatz zu Beitbandantibiotika, die eine Vielzahl mehrerer Bakterienstämme abtöten.
Ein weiterer Vorteil: Bakteriophagen vermehren sich am Ort der Infektion, so lange Bakterien vorhanden sind. Sobald keine Bakterien mehr übrig sind, sind auch die Phagen wieder weg.
Vorteil = Nachteil: Bakteriophagen müssen genau zu dem bakteriellen Erreger passen, sonst ignorieren sie ihn und die Infektion wird nicht bekämpft. Deshalb wird zuerst genau bestimmt, welches Bakterium die Infektion verursacht (z.B. in einer Urinkultur). Dann erst kann geprüft werden, welche Phagen wirken.
In osteuropäischen Ländern wie Georgien gibt es die Phagentherapie schon viel länger und dort existieren bereits große Bakterien- und Phagendatenbanken. Hierzulande besteht (noch) keine Zulassung für Phagen - die Anforderungen im Bereich Qualität und Sicherheit sind noch nicht ausreichend nachgewiesen (z.B. durch randomisierte kontrollierte klinische Studien).
Mein Fazit: In der Facebook Selbsthilfegruppe Eingebettete Blasenentzündung Hilfe und Austausch gibt es einige Frauen, die ihre wiederkehrende (eingebettete) Blasenentzündung nach einem langen Leidensweg erfolgreich mit Bakteriophagen bekämpft haben. Das Prozedere ist nicht ganz so straight-forward wie eine Antibiose. Zuerst muss eine Urinprobe zu einer Klinik in Georgien (z.B. das Krankenhaus in Tiflis) geschickt werden. Dort werden die Erreger isoliert und die richtigen Phagen dafür gefunden. Die Phagen, in Form von Tabletten und Vaginalzäpfchen, kommen dann wiederum per Post zurück zu dir. Die Therapie dauert ca. 3 Monate.
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